Prevención y remedios para la enfermedad de Alzheimer

¿Aumenta la enfermedad cerebrovascular el riesgo de padecer Alzheimer?

La enfermedad cerebrovascular anticipa y agrava el Alzheimer.

El fallo del riego cerebral (isquemía), tanto agudo como crónico, produce lesiones en el cerebro que alteran su funcionamiento. El daño cerebral asociado a la enfermedad vascular interacciona con la neurodegeneración en los casos de patología mixta y contribuye a anticipar y acelerar el Alzheimer. Todo lo que sea prevenir la enfermedad cardiovascular, corrigiendo los factores de riesgo que conducen a ella, sirve también para retardar o aminorar el Alzheimer. Todas las actuaciones que, una vez desencadenada la enfermedad cardiovascular, contribuyan a controlarla o estabilizarla, son buenas para disminuir el riesgo de Alzheimer.

Los ictus agudos son una verdadera urgencia médica que la población general conoce cada vez mejor, donde lo primordial es solicitar ayuda, a través del teléfono 112, para que el equipo sanitario de emergencias atienda de inmediato al paciente y lo traslade en ambulancia al hospital. Los ictus originan con brusquedad hemiplejias (parálisis de la mitad del cuerpo), afasias (alteraciones del lenguaje, en el caso de hemiplejias derechas) y otros déficits sensoriales y cognitivos. Es importante resolver cuanto antes la obstrucción de una arteria o proteger el cerebro del daño derivado del ictus. De ahí la prontitud con la que hay que actuar en el medio hospitalario para restablecer o restaurar las funciones alteradas. Pero muchas veces, tras esos ataques cerebrovasculares agudos quedan secuelas o déficits permanentes, de mayor o menor grado, en las esferas motora, sensitiva o cognitiva.

La anatomía vascular cerebral empieza en el corazón. Del ventrículo izquierdo sale la gran arteria aorta y, de su primera porción, los troncos arteriales que van a la cabeza y a los brazos. Al nivel del cuello hay cuatro arterias que ascienden hasta el cerebro, una carótida a cada lado, por delante y una vertebral a cada lado, por detrás. Todas penetran en el cráneo y forman en la base del cerebro una rotonda de distribución (polígono de Willis), de la que salen arterias cerebrales en todas las direcciones de la superficie cortical y ramas, cada vez más pequeñas, que penetran hasta la parte interior del cerebro. Este sistema arterial aporta sangre oxigenada (que ha pasado antes por los pulmones y se ha cargado de oxígeno) y los elementos nutritivos que necesitan las neuronas y demás células nerviosas para su funcionamiento. La sangre desoxigenada y con residuos procedentes del metabolismo cerebral vuelve, desde las venas cerebrales y a través de las yugulares del cuello, a las cavidades derechas del corazón. Los ictus agudos cardioembólicos se producen por la interrupción brusca de la circulación cerebral al fallar el impulso cardíaco (fallo mecánico, alteraciones del ritmo) u obstruirse una arteria cerebral por coágulos desprendidos del corazón (embolia cerebral). En los ictus agudos por trombosis cerebral, el trombo que obstruye la arteria cerebral (o el vaso precedente, por ejemplo, la carótida) es un coágulo formado sobre una lesión en la pared del vaso ocluido. Aparte de los ictus isquémicos, que son los más frecuentes y agrupan todos los fallos del riego cerebral por cualquiera de las causas anteriores, están los ictus hemorrágicos, mucho menos frecuentes. Se deben al sangrado o vertido de sangre dentro del cerebro (hemorragia cerebral) tras la ruptura de la pared de un vaso cerebral.

Los ictus silentes son más frecuentes a medida que avanza la edad y la arterioesclerosis. Se trata de pequeños y repetidos ictus, por obstrucción de arterias muy pequeñas. No dan cuadros tan llamativos como los anteriores, sino descompensaciones que muchas veces siguen un curso gradual, por ejemplo, afectando al equilibrio, o a la marcha, que se hace más lenta, con pasos cortos y arrastre de los pies. Todo lo cual favorece las caídas y, detrás de las mismas, las fracturas de cadera o de muñeca. También se afectan las funciones cognitivas, haciéndose más lento el discurso verbal o más rígido el juicio y fallando la atención o el recuerdo de algunas palabras. Estos pequeños ictus a veces ocurren durante el sueño. Otras veces se reconocen al hacer un estudio de neuroimagen y se ven como múltiples pequeños infartos, que a veces confluyen en áreas más extensas. Otras veces hay ambas cosas, microinfartos y microhemorragias.

La enfermedad más común de las arterias es la arterioesclerosis. Consiste en el endurecimiento de las paredes arteriales, con estrechamiento de la luz por la que circula la sangre (esclerosis = degeneración asociada al endurecimiento, en griego clásico). Muchas veces se destaca más el fenómeno del depósito de grasa en la parte interna de la pared y más cercana a la luz del vaso (capa íntima). Se habla entonces de ateroesclerosis (atero = grumo de grasa). Las placas de grasa producen pequeños abultamientos que se calcifican. Las arterias adquieren un color amarillento y una consistencia más dura al tacto. De estos aspectos derivan los nombres de ateroesclerosis y arterioesclerosis, que aunque no son equivalentes, se utilizan indistintamente. La progresión de la ateroesclerosis o la arterioesclerosis es la responsable de los síntomas de isquemia crónica (disminución del aporte circulatorio a un órgano o tejido). El estrechamiento del calibre de las arterias y la formación de trombos puede ocurrir en diversos territorios. Cuando ocurre en las arterias coronarias, que irrigan el corazón o en las arterias que conducen la sangre hasta el cerebro, se producen los eventos clínicos más graves. En el primer caso, se producen anginas de pecho o infartos de miocardio, en el segundo, ataques isquémicos transitorios o ictus cerebrovasculares establecidos. La consecuencia más leve de cualquier falta de riego es una manifestación transitoria, que en poco tiempo se compensa y resuelve. La más grave, el infarto (necrosis o muerte celular del tejido por isquemia), en el primer caso de miocardio y en el segundo, cerebral. La importancia del infarto está en función de la arteria ocluida (las de mayor calibre afectan a un territorio más extenso) y de la localización del infarto. Dentro de un órgano, y especialmente en el cerebro, hay zonas con mayor funcionalidad que otras. No causa el mismo efecto una bomba si explota en el campo que en el centro de una ciudad. Hoy sabemos que en el inicio de la arterioesclerosis hay daño en la pared vascular de origen diverso y, después, inflamación, como reacción y respuesta del organismo. Los depósitos anormales y el endurecimiento de las arterias vienen después, como fases tardías de ese proceso.

La enfermedad cardio/cerebrovascular anticipa y agrava el Alzheimer. Todo lo que contribuya a la prevención o corrección de aquélla disminuye el riesgo o retarda la aparición del Alzheimer.

¿Existe prevención primaria para la enfermedad de Alzheimer?

Se puede disminuir el riesgo o retardar la aparición del Alzheimer en la edad tardía mediante hábitos saludables, aplicados tempranamente: ejercicio físico, alimentación equilibrada (evitando la obesidad), cultivo de la mente y vida social en contacto con gente amable y positiva.

Hasta un tercio de los casos de Alzheimer podrían prevenirse controlando los factores de riesgo modificables que aceleran o precipitan la enfermedad. Esta afirmación procede de estudios científicos que han analizado rigurosamente casos y controles de poblaciones expuestas por edad al Alzheimer. Esos factores de riesgo son comunes para Alzheimer y enfermedad cardiovascular: inactividad física, tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad en la edad media de la vida, diabetes y depresión. No podemos echar mano de una máquina del tiempo para descontar años, pero sí que podemos enlentecer el envejecimiento y retrasar las enfermedades asociadas al mismo, y, sobre todo, aprender cada cual a hacerlo.

Las enfermedades asociadas al envejecimiento fundamentalmente son:

(1) Enfermedad cardiovascular (infartos de miocardio, ictus cerebrovasculares, isquemias en extremidades inferiores, etc.).

(2) Neurodegenerativas (las enfermedades de Alzheimer y Parkinson son las más comunes e importantes, aunque hay otras).

(3) Cáncer (la mayoría, aunque no todos los tumores malignos se desarrollan en la edad adulta).

(4) Enfermedades degenerativas del sistema músculo-esquelético, incluyendo artrosis, es decir, degeneraciones articulares que afectan a las grandes articulaciones de los miembros (hombro, cadera, rodilla), de la columna vertebral (sobre todo cervical y lumbar) o articulaciones más pequeñas (manos y pies). Así como degeneraciones que afectan a partes blandas (ligamentos, tendones y músculos).

El desarrollo de estos cuatro grandes procesos se gesta poco a poco, interviniendo otras enfermedades previas, estilos de vida, interacciones entre el sujeto y el medio ambiente (polución de la atmósfera, aguas, alimentos), el medio familiar, social y laboral, y un largo etcétera, que no conocemos bien, aunque los síntomas aparezcan un día determinado, incluso de repente (por ejemplo, un infarto de miocardio). Las enfermedades del envejecimiento se relacionan entre sí y no solo la cardiovascular y el Alzheimer. Ambas, por ejemplo, son más frecuentes en mujeres postmenopáusicas con baja densidad ósea en sus huesos y mayor propensión a la osteoporosis y a sufrir fracturas.

Todo lo que es bueno para el corazón es también bueno para el cerebro. La prevención primaria es la que se aplica en individuos sanos o que nunca han presentado síntomas (asintomáticos). La prevención funciona mejor cuanto más temprana sea. Las generaciones de sujetos que siguen una dieta saludable, hacen ejercicio regular, duermen bien, mantienen actividad cognitiva e interacción social, tienen más baja incidencia de enfermedad cardiovascular y de demencia que la población estándar que vive en el mismo medio. En las encuestas realizadas a sujetos adultos de sociedades como la nuestra, el bienestar hedónico (o capacidad para disfrutar de la vida natural) y el psicológico (sentirse bien), estaban en relación directa con su percepción de calidad de vida, a través de la capacidad para hacer ejercicio físico, tener buen estado de ánimo y especialmente en la mujer mantener una satisfactoria relación con su pareja. Dicho bienestar dependía también de la ausencia de situaciones desfavorables (ansiedad, depresión y hábitos adictivos como el tabaquismo). Hay proyectos de investigación científica en marcha de largo alcance, con voluntarios sanos que siguen estilos de vida saludables desde la edad adulta y se prestan a ser controlados médicamente, para ver en qué medida disminuye en ellos, al llegar a una edad avanzada, el riesgo de demencia o dependencia. Muchos de estos individuos son familiares de pacientes que han padecido Alzheimer u otras demencias y que están motivados a poner todos los medios a su alcance para no llegar a padecer esas enfermedades.

Hoy día se estima como posible detener durante algún tiempo o enlentecer la evolución de la enfermedad de Alzheimer, si se actúa pronto. Más aún, hasta en el 30 % de la población sería posible prevenir la enfermedad de Alzheimer, si se siguiera desde la edad de adulto joven este decálogo de recomendaciones:

(1) Ejercicio físico regular y diario, según la capacidad de cada cual y dentro de los límites que recomiende a cada uno su médico.

(2) Alimentación sana y variada, ajustada a las necesidades en cuanto a aporte calórico y que incluya alimentos de todas las clases en adecuada proporción.

(3) Enriquecer la reserva cognitiva, mediante educación y aprendizaje continuados. Poner interés y esfuerzo en desarrollar el conocimiento. “Aprender como si fuera a vivir uno eternamente” (Gandhi).

(4) Vida social abierta al contacto con gente amable y positiva, a la comunicación y al apoyo mutuo; sin olvidar dónde empieza la vida social: “La familia es escuela de humanidad, que enseña a poner el corazón en las necesidades de los otros, a estar atento a la vida de los demás” (papa Francisco).

(5) Trabajo u ocupación que permita satisfacer necesidades, desarrollar habilidades y sentirse útil.

(6) Prevenir y tratar las enfermedades, a lo largo de la vida, y en especial las asociadas a cronicidad y riesgo cardiovascular a partir de la edad media de la vida: hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia; o determinadas enfermedades endocrinas que dañan el cerebro: hipotiroidismo. Esto entra más bien en el apartado siguiente, de prevención secundaria.

(7) Evitar hábitos tóxicos, el tabaquismo a la cabeza de ellos, seguido de otros abusos (alcohol, hipnóticos, dulces y cannabis).

(8) Corregir las deficiencias en los sentidos de la vista y el oído y hacer una buena higiene de boca diaria.

(9) Evitar golpes en la cabeza (llevar el casco reglamentario en las obras y conduciendo bicicleta o ciclomotor).

(10) Lo más difícil: tratar de ser razonablemente feliz cada día, disfrutando de lo valioso que nos ofrece la vida, con criterio propio, comportamiento asertivo en la relación social y resiliencia frente a las incertidumbres del presente.

La asertividad es la afirmación y defensa de las propias convicciones y derechos, desde la serenidad y confianza en uno mismo, con respeto a las ideas de los demás. Tolerancia, porque nada ni nadie es perfecto, pero sin pasividad ante lo que está mal. Conducirse con buena intención, pero sin sometimiento a la voluntad que quieran imponernos otros. Entereza cuando haya que tenerla, pero sin agresividad. Aceptación real de uno mismo, sin sentimientos de culpa ni de rabia.

La resiliencia es la capacidad para afrontar adversidades y superar obstáculos en la confianza de que al final se logrará superarlos. Situar la voluntad por encima de los acontecimientos. Frente al estrés continuado y la incertidumbre, confiar en salir adelante y fortalecido sin dejar de comportarse de forma decente. La resiliencia no es una resistencia rígida sin más, sino la capacidad para adaptarse a situaciones críticas y superarlas, manteniendo las señas de identidad. Las columnas de una sola pieza se fracturan y hacen pedazos ante un temblor de tierra, pero el edificio preparado para resistir terremotos, oscila para amortiguar el golpe y continúa en pie cuando todo ha pasado.

En resumen: convicciones firmes y confianza en la superación de los problemas. Pensamiento optimista, capacidad para asumir nuevos retos y adaptarse a nuevas situaciones. Sentido de la responsabilidad y serenidad ante las contrariedades. Para recibir hay que dar y qué mejor que hacerlo cooperando con los demás y ayudando a quienes más lo necesiten. Por encima de todo, siempre estará el amor. Amar y ser amado.

¿Existe prevención secundaria para la enfermedad de Alzheimer?

Se puede disminuir el riesgo o retardar la aparición del Alzheimer mediante el control de los factores de riesgo cardiovascular (sedentarismo, tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad principalmente).

En los albores de la medicina los antiguos griegos (siglo vi a. C.) dedicaron un templo a Asclepios (Esculapio para los romanos). Comparado con los dedicados a otras divinidades, era un templo poco importante. Solo tenía dos columnas en el frontispicio, cada una con el nombre de una de sus hijas: Higía y Panacea. De esos nombres derivan dos conceptos capitales de la ciencia y del arte de la medicina: Higiene (prevención de las enfermedades) y Terapéutica (remedios para curar las enfermedades).

La enfermedad de Alzheimer es un continuum de curso lento. Primero es asintomática y solo podemos reconocer su presencia en personas con genética predispuesta aplicando estudios especiales a su cerebro. Luego da síntomas pequeños y el diagnóstico requiere diversos exámenes. Finalmente, se hace aparente con todos los síntomas y rasgos que la caracterizan.

La prevención secundaria es una actuación tardía, cuyo valor en el individuo aislado se aprecia poco. La enfermedad de Alzheimer sigue una línea continua y no se pueden contabilizar ataques como en los infartos de miocardio o los ictus. Se pretende que la situación del paciente permanezca estable durante algún tiempo o se aprecie un declive lo más tranquilo y lento posible. Pero en la evolución influyen múltiples factores y es difícil atribuir a uno solo el pretendido beneficio. ¿Merece entonces la pena cambiar los hábitos del paciente o tratar las enfermedades asociadas cuando los síntomas del Alzheimer ya están presentes? Creemos que sí, aunque el beneficio será menor en la enfermedad avanzada. De ahí el interés de tener un diagnóstico precoz, a fin de que sean más eficaces esas limitadas (y cuestionadas) actuaciones preventivas.

Todo lo que sirva para prevenir la enfermedad cardiovascular, corrigiendo los factores de riesgo que conducen a ella sirve también para retardar o aminorar el Alzheimer. Los factores de riesgo de arterioesclerosis que más influyen en la enfermedad cardiovascular y que por sí mismos son también factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia son:

(1) Obesidad.

Es un factor de riesgo de demencia, especialmente a partir de la edad media de la vida. El riesgo aumenta significativamente en el síndrome metabólico, que combina obesidad, hiperglucemia, aumento de los lípidos sanguíneos (triglicéridos y colesterol “malo”) y presión arterial elevada. La obesidad se ha convertido en la primera causa de enfermedad prevenible, dada la alarmante la proporción que alcanza en las sociedades desarrolladas. Para evitar la extensión de esta plaga, se dirigen continuas advertencias a la población, recomendando consumo racional de alimentos y ejercicio diario, apropiado a la edad y capacidad de cada cual. La obesidad predispone a enfermedades como la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2. Los hábitos saludables deben adquirirse en la juventud, ya que más tarde son más difíciles de adquirir y conservar. El exceso de tejido graso no solo sobrecarga el peso y deforma el volumen del cuerpo, sino que genera un estado inflamatorio, con producción de sustancias que activan, a distancia, enfermedades inflamatorias, y favorecen la arterioesclerosis y la carga de β-amiloide en el cerebro con Alzheimer.

(2) Hipertensión arterial.

Provoca lesiones en las paredes vasculares, especialmente a partir de la edad media, tanto en arterias de mayor como de menor calibre. Las personas hipertensas con lesiones en los vasos cerebrales son más propensas a padecer demencia que las que tienen tensión arterial normal, en estudios comparativos.

(3) Diabetes mellitus.

Aumenta la cascada de proteínas anormales que se depositan en el cerebro y lesiona las paredes vasculares. Los diabéticos son más propensos a padecer Alzheimer y complicaciones vasculares. Tanto en pacientes con hipertensión como con diabetes tipo 2, se ha observado el papel protector, frente al deterioro cognitivo, de determinados fármacos antihipertensivos o antidiabéticos orales, utilizados en el tratamiento prolongado de estas enfermedades. Se cree que actúan como protectores antidemencia a través de una acción antiinflamatoria y están en curso ensayos más específicos para el Alzheimer.

(4) Hipercolesterinemia.

La elevación persistente de la fracción “mala” del colesterol (LDL-colesterol) en la sangre da lugar a la formación de placas ateromatosas en las paredes arteriales. Cuando el depósito de colesterol aumenta de tamaño se favorece la trombosis u oclusión de la luz del vaso, dejando sin riego el órgano que depende de la arteria ocluida. Sin embargo, no existe evidencia de que la hipercolesterinemia provoque directamente Alzheimer. Las estatinas, que son medicamentos que inhiben la síntesis de colesterol en el hígado y reducen el colesterol sanguíneo, se han estudiado en la prevención del Alzheimer, sin hallarse un claro beneficio.

(5) Hiperhomocisteinemia.

La elevación en sangre de la homocisteína se recoge en la arterioesclerosis y en variedad de síndromes trombóticos arteriales y venosos. La homocisteína se considera también neurotóxica, ya que inhibe la neurogénesis hipocampal y aumenta los depósitos de amiloide y la fosforilación de tau en el cerebro. Acompaña con frecuencia al deterioro cognitivo y a la demencia, tanto por Alzheimer como de causa mixta. La homocisteína es un metabolito intermediario de la metionina, aminoácido esencial que tiene que ingresar por la dieta, ya que el organismo no lo fabrica. Las causas del aumento pueden ser varias: (a) exceso de aporte de proteínas con alto contenido en metionina (carnes, pescados, lácteos y huevos). En cambio, las legumbres son pobres en ese aminoácido; (b) fallo en los enzimas de degradación, a causa de envejecimiento y sedentarismo; (c) interferencia con determinados fármacos, como Metrotexato. La normalización de las cifras se consigue potenciando los enzimas de metabolización con algunas vitaminas: ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6.

(6) Hábitos y estilos de vida desfavorables: sedentarismo, tabaquismo, adicciones a dulces e hipnóticos y abuso de alcohol.

Muchos factores de riesgo vascular están relacionados entre ellos. Con sedentarismo no se refiere aquí a permanencia en un lugar determinado, sino a falta de actividad física. Es bien conocido que la realización regular de ejercicio físico es de suma importancia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. En cuanto a las enfermedades cerebrales, varios estudios epidemiológicos, realizados en poblaciones de edad avanzada, han mostrado que la actividad física puede retardar el deterioro cognitivo, mejorar el rendimiento en las pruebas cognitivas, el estado de ánimo y la calidad del sueño. En estudios evolutivos de neuroimagen en pacientes con Alzheimer el ejercicio ejercía un papel protector sobre el cerebro, probablemente por una suma de efectos: liberación de factores neurotróficos, reducción del estrés oxidativo y aumento del flujo sanguíneo y de la neurogénesis.

Está bien establecido el riesgo del hábito de fumar con las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón y otros. Durante unos años se mantuvo la idea de que la nicotina, el principal componente del tabaco, podía tener un efecto beneficioso en la prevención del Alzheimer, por su relación con la acetilcolina, neurotransmisor que interviene en el proceso del aprendizaje y la memoria, y porque su consumo se asocia con una mejora de la alerta y de la ansiedad. Sin embargo, actualmente está bien establecido que tanto nicotina como tabaco son factores de riesgo para enfermedades cerebrales como el ictus, la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer.

Las bebidas azucaradas y los dulces contribuyen al aporte calórico y su consumo habitual genera fácilmente sobrepeso. Además, crean el hábito de calmar al momento la ansiedad. Entre otros problemas aumentan el riesgo de diabetes de tipo 2.

Las benzodiacepinas son fármacos habituales en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Aunque son muy útiles en la clínica, deben ser administradas solo cuando sean necesarias y durante un tiempo limitado (si es posible, unas pocas semanas), ya que su uso prolongado y, en especial, en personas mayores, aumenta el riesgo de sufrir demencia.

El consumo moderado de alcohol, como el contenido en las bebidas alcohólicas obtenidas por fermentación y en cantidad no superior a un par de copas al día, de vino, cerveza o sidra, se asocia a una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Otras causas de daño neuronal por mecanismos variados (inflamación, carencia o neurotoxicidad) y que también pueden prevenirse o tratarse son:

Estrés y depresión persistentes.

Las situaciones prolongadas de estrés provocan en el organismo la liberación de una anormal cantidad de glucocorticoides, hormonas de acción antiinflamatoria producidas por las glándulas suprarrenales, que actúan sobre receptores cerebrales, a varios niveles, para controlar la situación. El resultado de una sobrecarga de estimulación continuada es que acaba produciendo lesiones de envejecimiento prematuro en el cerebro (atrofia cerebral), lo cual contribuye al Alzheimer, muchos de cuyos enfermos muestran correlación inversa entre afectación cognitiva y niveles en sangre de glucocorticoides.

Las personas de edad avanzada que se someten a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general, presentan con relativa frecuencia, en el postoperatorio, una disminución cognitiva, que suele ser leve y transitoria en la mayoría de los casos. Influyen en su aparición el estado cognitivo previo, el dolor y el estrés y los fármacos con efecto anticolinérgico. Algunos sufren un estado confusional agudo, que es una alteración más intensa del estado mental, con desorientación y a veces agitación, que tarda más en pasar. Un reducido número de ellos acaba padeciendo una demencia, meses o pocos años después de la cirugía. Una actuación médica previa y el tratamiento en unidades de vigilancia durante la fase aguda pueden prevenir las complicaciones postoperatorias en los pacientes en riesgo.

Los síntomas depresivos aumentan significativamente con la edad y son muy frecuentes en personas que sufren enfermedades crónicas, limitaciones físicas y enfermedades cerebrales diversas (ictus, Parkinson, Alzheimer).

En la depresión mayor, es común la falta de concentración y la lentitud del pensamiento y en menor grado también esos síntomas cognitivos pueden verse en trastornos depresivos menores. El tratamiento antidepresivo puede evitar en esos casos la cronicidad de los déficits cognitivos o las secuelas.

Infecciones recurrentes de la boca.

iii. Traumatismos repetidos por golpes en la cabeza.

Muchos boxeadores que han sufrido duros y repetidos castigos en el ring (KO) hacen una encefalopatía traumática (“púgiles sonados”), con pérdida cognitiva, habla dificultosa y movilidad torpe.

Haber sufrido un traumatismo craneoencefálico grave también aumenta el riesgo de padecer Alzheimer.

Dietas carenciales.

Insuficientes en alimentos frescos (verduras y frutas) ricos en vitamina C; o en algunos principios inmediatos (proteínas, hidratos de carbono y lípidos insaturados); o dietas monótonas que determinan carencias en vitaminas, minerales, aminoácidos o ácidos grasos esenciales.

La pelagra (piel áspera en italiano, a causa de la dermatitis rosada que aparece en las partes expuestas al sol) es una demencia clásica por carencia en niacina, una vitamina del grupo B, que en los casos históricos descritos por el médico Gaspar Casal en Asturias (siglo xviii) se debía a la dieta monótona a base de maíz de algunos pobres campesinos de las aldeas próximas a Oviedo.

Intoxicaciones crónicas por bebidas o alimentos contaminados o por residuos industriales y contaminantes ambientales.

La contaminación de las aguas de los pozos por los pesticidas utilizados en la agricultura intensiva se ha relacionado más con la enfermedad de Parkinson que con la de Alzheimer.

El aluminio es neurotóxico y se ha encontrado elevado en proporción anormal en bastantes cerebros de pacientes fallecidos con Alzheimer, sin relación con exposición laboral a ese metal. Se ha relacionado con el consumo de agua potable con alta cantidad de aluminio. Se piensa también que en los sujetos propensos a Alzheimer el aluminio pasa más fácilmente al cerebro y probablemente añade un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Una condición distinta es la demencia dialítica de los pacientes sometidos a hemodiálisis en otra época, que estaba causada por el aluminio contenido en el agua que utilizaban las máquinas que servían como riñón artificial. Desde hace años esas aguas se filtran y se depuran y la complicación ha dejado de existir.

alimentación para prevenir el alzheimer

¿Cómo valorar el aporte calórico y la composición de los alimentos en una dieta saludable?

En una alimentación sana, están equilibrados los componentes energéticos (que aportan calorías), estructurales (que desarrollan o reparan tejidos) y funcionales (indispensables para el metabolismo, como son vitaminas y minerales). Esto se consigue con el aporte de una dieta variada y suficiente (ajustada al peso y actividades del individuo).

El organismo y los alimentos se relacionan a través de tres procesos:

(1) Alimentación: proceso de incorporación de los alimentos al cuerpo a través de la comida.

(2) Nutrición: proceso más complejo que incluye lo anterior más la transformación de los alimentos en el tubo digestivo. Extracción de nutrientes que pasan a la sangre y proporcionan al organismo energía para su funcionamiento y materiales para la construcción y reparación de sus estructuras. Pero también nutrición es un concepto que se aplica al aprovechamiento de los nutrientes y sueros cuando se aportan a través del sistema venoso (nutrición parenteral).

(3) Digestión: todo lo que ocurre en el tubo digestivo con los alimentos, incluida la eliminación de los desechos por las heces.

A título de orientación, una dieta normal debe ser variada, suficiente y equilibrada. El consumo de energía de un adulto varía en función del peso y la actividad que realiza. Por término medio, una persona que se mueva todos los días, por ejemplo, paseando un buen rato y que no necesite corregir su peso, porque esté dentro del rango adecuado, precisa poco más de 2.000 calorías/día para mantenerse en forma. En el balance calórico diario se recomienda que el 30 % de las calorías procedan de las proteínas; entre el 10 y 20 % de las grasas y entre el 50-60 % de los hidratos de carbono. El valor calórico aproximado de un gramo de grasa es 9 kilocalorías, y el de un gramo de proteína o de hidrato de carbono, 4 kilocalorías.

Una alimentación variada incluye vitaminas y minerales, que son elementos indispensables para la vida, aunque no aportan calorías.

¿Es saludable el consumo de bebidas alcohólicas?

El alcohol, siempre que se consuma con muchísima moderación, reduce el riesgo de arterioesclerosis y es protector frente al Alzheimer.

El alcohol (etanol) no forma parte de las necesidades alimentarias, pero su consumo durante las comidas, especialmente en forma de vino, está tan arraigado que hay que dedicarle un apartado especial. Las bebidas alcohólicas más comunes son las que se obtienen por fermentación de la glucosa, procedente de las uvas (vino), cereales (cerveza) o manzanas (sidra). Las bebidas alcohólicas con mayor concentración de alcohol, proceden de las anteriores, sometidas a destilación. El alcohol tiene un contenido calórico especial, entre la grasa y el hidrato de carbono. Cada gramo de alcohol libera 7 kilocalorías.

Una persona adulta de 70 kg que tome media botella de vino tinto de 12º, ingiere por ese concepto 252 kilocalorías. El cálculo es el siguiente: un vino tinto de 12º contiene 12 x 0,8 = 9,6 g de alcohol por cada 100 ml de vino (la densidad del alcohol [0,8] es inferior a la del agua [1], por eso el alcohol “flota” en el agua). La media botella de vino (375 ml), en este caso, contiene 36 g de alcohol (375 ml de vino x 0,096 g de alcohol por cada ml de vino) y aporta 252 kilocalorías (36 g de alcohol x 7 kcal/g). La metabolización del alcohol se realiza sobre todo a través del hígado. En un adulto de 70 kg de peso, sin hepatopatía (sin enfermedad hepática) se eliminan aproximadamente 10 g de alcohol cada hora, de forma constante. Así que la persona del ejemplo tarda unas 4 horas en eliminar todo el alcohol consumido.

Media botella de vino, bebida en poco tiempo, es suficiente para alterar la capacidad de juicio fino, en personas no habituadas. Pero la misma persona tolera igual cantidad sin aparente perjuicio, si la absorción es muy lenta, como ocurre cuando se bebe a lo largo de una comida prolongada. Este simple análisis ya marca unas señales a favor de la moderación y del beber pausado, disfrutando del banquete y la reunión en grata compañía.

Beber de forma compulsiva, con tragos apresurados, buscando disipar la fatiga o huir del estrés con rapidez es muy perjudicial. El alcohol actúa sobre todo el organismo, pero de manera especial sobre el cerebro. Al principio favorece la euforia y la desinhibición emocional, pero a medida que aumenta la dosis en sangre aparecen alteraciones de la coordinación motora, del habla y el psiquismo se torna confuso. Si se consumen bebidas alcohólicas siempre deben tomarse con sosiego.

El trigo, la vid y el olivo forman parte del paisaje mediterráneo. El pan, el vino y el aceite han sido alimentos básicos y forman parte de la cultura de los pueblos desarrollados alrededor de ese mar, excepto el vino en los países musulmanes. El vino tinto contiene abundante resveratrol, que está almacenado en el pellejo de la uva de color. Esta sustancia está dotada de una potente acción antioxidante. El vino tinto, en cantidad moderada, tiene reconocidos efectos cardiosaludables. Se discute si tiene los mismos efectos protectores el alcohol procedente de otras bebidas, pero hay más partidarios a favor del valor superior del vino tinto frente al de la cerveza u otras bebidas. En cualquier caso, la moderación es la regla común para todas las bebidas alcohólicas, siendo muy estrecha la ventana entre lo beneficioso y lo perjudicial, con evidencias mucho más concluyentes de la toxicidad por abuso que del beneficio por uso. Lo recomendable es el consumo moderado (sin pasar de 20 g de alcohol al día, que es el contenido aproximado de 200 ml de vino tinto de 12º), es decir, 2 copas de vino al día y no seguidas, sino una al mediodía (mejor con la comida) y otra por la tarde (antes o durante la cena).

El mecanismo por el que se supone que resulta beneficioso el alcohol depende de su efecto antiagregante e hipolipemiante, mejorando el perfil de los lípidos en la sangre, ya que aumenta el colesterol de alta densidad (HDL), conocido como el “colesterol bueno”, disminuyendo el riesgo de arterioesclerosis y de enfermedad tromboembólica. También tiene un efecto protector frente al Alzheimer. Sin embargo, los beneficios son dependientes de la dosis. Cantidades superiores a las recomendadas crean dependencia y son desfavorables. El consumo excesivo y crónico de bebidas alcohólicas genera toxicidad en diferentes órganos, incluido el cerebro, donde puede producir encefalopatía (demencia alcohólica).

¿Qué proteínas incluye una dieta saludable?

Las proteínas son necesarias para formar la estructura de los tejidos. Las de mayor calidad proceden de pescados, carnes de ave, claras de huevo y queso fresco.

Aunque haya sobrepasado la edad del desarrollo, la persona mayor necesita proteínas, ya que son elementos plásticos indispensables para la formación y renovación de los órganos y tejidos corporales. Las proteínas de la carne y el pescado aportan energía, pero esto no es importante, puesto que es más fácil obtenerla de los hidratos de carbono. Lo esencial es que proporcionan materiales plásticos para mantener en buen estado los sistemas muscular y esquelético, tan primordiales en la movilidad. La dieta debe contener un gramo de proteínas por cada kilogramo de peso y día.

Las proteínas son moléculas grandes, que se desdoblan en otras más pequeñas, llamadas péptidos, los cuales, a su vez, están formados por cierto número de componentes más sencillos, que son los aminoácidos. El desdoblamiento sucesivo se realiza en el tubo digestivo, con la ayuda de enzimas cortadoras. La más importante es la tripsina, que el páncreas produce y libera al duodeno (el primer tramo del intestino delgado que va a continuación del estómago). El proceso finaliza con la absorción de los aminoácidos. Hay nueve “aminoácidos esenciales” que el organismo necesita recibir a partir de la dieta, ya que no puede fabricarlos. Con los aminoácidos que recibe y otros que fabrica a partir de compuestos más simples, cada individuo sintetiza en el hígado sus propias proteínas.

Las carnes blancas (aves) tienen menos grasa que las de los mamíferos. Las pechugas de pollo o pavo son carnes tiernas y los ancianos las comen sin dificultad, aunque tengan mala dentadura. La carne magra de ternera y cerdo no son difíciles de digerir, pero tienen cuatro veces más de grasa que las aves. La proporción de grasa todavía es mayor en cordero, vaca y buey y eso con referencia solo a la grasa invisible, la infiltrada entre las fibras de carne, excluida la grasa visible. Los pescados azules además de proteínas tienen aceites. Los alimentos cárnicos procesados deben evitarse o restringirse mucho (embutidos, hamburguesas).

Las proteínas vegetales, generalmente procedentes de las legumbres, son de inferior calidad y tienen menor digestibilidad que las animales, pero son buenas si se complementan con huevos y lácteos y sobre todo son mucho más baratas. Los animales herbívoros que nos sirven de alimento son las fábricas que se encargan de transformar las proteínas vegetales en las suyas propias, tanto si viven libres en la naturaleza (caza y pesca) como si son de cría y engorde (pastos y piensos).

Las proteínas procedentes de huevos (claras) y lácteos (queso fresco) son de fácil asimilación y tan buena calidad como las animales. La proteína (albúmina) del huevo está en la clara, ya que en la yema solo hay grasa (colesterol), pero dos yemas por semana son tolerables para casi todo el mundo. El queso fresco es una mezcla de proteína (caseína) y grasa, pero “aligerada” por la proporción de agua. Los quesos curados, sin embargo, han quedado como recuerdo “sabroso” de otra época, en la que había que conservar los lácteos de modo natural, pero ahora no son recomendables como alimentos habituales, por su alto contenido en grasas saturadas.

¿Qué hidratos de carbono incluye una dieta saludable?

Los hidratos de carbono aportan energía y elementos no calóricos importantes para el metabolismo, como son vitaminas y minerales. Pertenecen a este grupo verduras, hortalizas, frutas, cereales (preferentemente integrales) y legumbres, que contienen además fibra reguladora del tránsito intestinal.

Los hidratos de carbono son los principales componentes de la dieta. Normalmente aportan al organismo la mayor parte de la energía que consume a diario. Están mayoritariamente contenidos en los cereales (trigo, centeno, arroz, maíz) y en los tubérculos (patatas, nabos, remolachas y zanahorias). Pero también están ampliamente representados en todos los vegetales (legumbres, hortalizas, verduras y frutas). Las legumbres y verduras son de absorción lenta, producen sensación de saciedad y tienen índice glucémico bajo. Su riqueza en fibra los hace eficaces para prevenir el estreñimiento. Salvo las verduras que se pueden consumir como ensaladas y las frutas, los demás vegetales requieren cocción y preparación. La fibra, que los animales herbívoros pueden degradar, es indigerible para el intestino humano. En pequeña proporción puede contribuir a regular el intestino y evitar el estreñimiento. Por eso se recomiendan cereales integrales en la composición del pan.

El pan y la pasta, productos principalmente elaborados con harina de trigo y las patatas, ricas en almidón, son buenos alimentos que forman parte de la dieta diaria de la mayoría de la gente. Otros productos, que también empiezan por P (pasteles, pastas) y similares (galletas, dulces y golosinas), no son nada saludables. Aportan muchísimas calorías malsanas, llamadas “vacías”, porque no reponen ningún sustrato y favorecen la obesidad y la diabetes. Comparten con los cereales la propiedad de tener un índice glucémico alto, es decir, que con rapidez elevan la cifra de glucemia (glucosa en la sangre). Las subidas bruscas del azúcar sanguíneo (glucosa) dan carácter adictivo a estos productos, de los que luego cuesta desengancharse. Las fábricas de bollería y repostería industrial ofrecen una amplia línea de productos, muy tentadores para niños y ancianos por su presentación atractiva, sabor intensamente dulce, precio bajo y rápida ingestión y absorción, pero cuyo consumo es perjudicial para la salud. Están elaborados con mezclas de azúcares refinados, grasas o margarinas trans (enmascaradas bajo el engañoso nombre de grasas vegetales), esencias y colorantes.

¿Qué grasas incluye una dieta saludable?

Las grasas proporcionan muchas calorías y su consumo tiene que ser limitado. Algunas producen daño cardiovascular y deben evitarse. Las más recomendables para la salud son aquellas que van incluidas en pescados azules, frutos secos (nueces) y aceites naturales de oliva y semillas de girasol, maíz y soja, productos todos ellos ricos en ácidos grasos esenciales.

El consumo de grasas es necesario para el organismo, ya que forman parte de sus estructuras:

(1) Las grasas son componentes fundamentales de las membranas de todas las células.

(2) Representan un alto contenido en la composición del tejido nervioso.

(3) Asociadas a proteínas componen moléculas de lipoproteínas que circulan por la sangre e intervienen en funciones múltiples: producción de energía y materiales, inmunidad (sistema de defensa) y coagulación de la sangre (taponamiento de hemorragias).

(4) Son también vehículo de hormonas liposolubles, como veremos después.

(5) Algunos ácidos grasos insaturados son elementos plásticos que se necesitan introducir a partir de la dieta, ya que el organismo no es capaz de sintetizarlos. Ocurre igual que con los aminoácidos esenciales de la alimentación proteica. Los ácidos grasos de mayor importancia son los llamados omega-3 (Ω-3), que tienen el valor añadido de protección frente a la enfermedad cardiovascular.

El problema de las grasas es su alto contenido calórico, en un mundo que ha cambiado el trabajo basado en la fuerza muscular de personas y animales por el impulsado por energía de otras fuentes. La grasa se acumula en el cuerpo cuando el exceso de calorías no se consume, sea cual sea la procedencia de los alimentos (tanto da que esas calorías procedan de grasas como de hidratos de carbono, aunque es más fácil que procedan de las grasas ya que a igual peso aportan más calorías). Actúa como almacén o reservorio calórico, que puede consumirse en tiempos de ayuno. En la vida actual, la obesidad se adquiere fácilmente, porque el desplazamiento por medios propios y el esfuerzo muscular son menores que antaño y los alimentos calóricos están disponibles a todas las horas del día. Además, las grasas realzan mucho los sabores y hacen más apetitosos los alimentos salados y dulces.

Es necesario limitar el consumo de grasas por varias razones:

Para evitar la obesidad, ya que las grasas tienen un alto contenido calórico. La acumulación de grasa y el sobrepeso entorpecen la movilidad y desgastan las articulaciones del sujeto obeso, elevan la presión arterial y el colesterol, aumentan la resistencia del organismo a la combustión de la glucosa (diabetes) y al final dañan el aparato cardiovascular.
Para evitar el daño al aparato cardiovascular, en particular a través de las grasas saturadas que infiltran las paredes de las arterias formando placas de colesterol (ateromas).

A veces se habla de grasas como equivalente de lípidos, pero más frecuentemente se hace referencia a las de consistencia sólida y untuosa, a temperatura ambiental y cuyo principal origen es animal. Los aceites son líquidos a la temperatura de ambiente templado y, en su mayor parte, proceden del mundo vegetal (aceites de girasol, soja, maíz, colza, etc.). También pueden proceder de los pescados (aceites de ballena o de hígado de bacalao), pero no se utilizan en alimentación. Los aceites vegetales contienen ácidos grasos, insaturados y saturados en variable proporción. Entre los aceites vegetales, los de palma y coco son los que contienen más ácidos grasos saturados, se parecen, por tanto, más a las grasas animales y son los que menos se deben usar. Todas las grasas que se consumen en la alimentación no son iguales. Las saturadas, presentes en mantecas, mantequilla, tocinos y sebos animales, son muy dañinas porque aportan una elevada cantidad de colesterol (cuyo exceso al final se deposita en las paredes arteriales) y porque al metabolizarse generan radicales libres de oxidación, que son productos muy tóxicos para las células, en cuanto los antioxidantes naturales no puedan neutralizarlos.

Las llamadas grasas trans (o transformadas químicamente) son unas grasas nocivas para la salud que algunos países han recomendado retirar del mercado alimentario. Los aceites vegetales más empleados en su elaboración son los de palma y coco, que además de tener bajo precio, aceptan cualquier saporización (salada o dulce). A través de un proceso industrial de hidrogenación, los aceites vegetales se convierten en margarinas sólidas, con la propiedad de mantenerse durante mucho tiempo libres de oxidación (no se ponen rancias). Los productos que emplean esas grasas trans prolongan su estabilidad y vida libre durante más tiempo y, en consecuencia, amplían su período de consumo. Se usan para fabricar bollería industrial (dulcería de desayunos y meriendas como donuts, magdalenas, cereales, croissants y cremas de untar) reemplazando al más sano pan de cada día; fast foods (hamburguesas, salchichas, pizzas), aperitivos (patatas fritas de bolsa, snacks salados) y congelados precocinados (empanadillas y croquetas), que se ofrecen como aperitivos gratuitos en muchos bares para aumentar el consumo de alcohol. Las grasas trans en algunos estudios se han relacionado con la pérdida de memoria de sus habituales consumidores.

Limitar no quiere decir prescindir del todo, porque el consumo de alimentos grasos, en su debida proporción, es necesario y no todas las grasas son iguales. El organismo necesita el aporte, a través de la dieta, de algunos ácidos grasos insaturados, que forman parte de las texturas de membranas celulares y tejidos y no los puede sintetizar. Son los ácidos grasos “esenciales” y se denominan, por su fórmula química, omega-3 y 6 (Ω-3 y Ω-6). Los omega-3 son los más beneficiosos e importantes para la salud cardiovascular y abundan en pescados azules o grasos (sardina, caballa, salmón, atún). Los mariscos, en cambio, no tienen la misma categoría que los pescados. Los omega-6 están en frutos secos (nueces, almendras, anacardos), aceites de semillas (maíz, girasol, soja) y vegetales verdes.

¿Qué vitaminas y minerales incluye una dieta saludable?

Las vitaminas y minerales no aportan calorías pero son indispensables para la vida. Dichos elementos están contenidos en una alimentación variada y saludable, que contenga alimentos frescos.

Las vitaminas están incluidas en mayor o menor proporción en los alimentos, por lo que una alimentación variada previene déficits o carencias. Se agrupan en función de su solubilidad en dos grupos:

(1) Vitaminas hidrosolubles (Complejo B, C, Fólico):

Intervienen en el metabolismo como coenzimas (sustancias químicas facilitadoras y aceleradoras de la acción de las enzimas). Las enzimas son las proteínas que facilitan los procesos químicos de síntesis (anabolismo) y eliminación (catabolismo) de las sustancias que el organismo utiliza como materiales estructurales, compuestos energéticos y señalizadores de funciones). Los múltiples procesos metabólicos en los que participan estas vitaminas hidrosolubles están relacionados entre sí y muchas trabajan asociadas a un oligoelemento metálico. Todas son necesarias para la vida, pero algunas del grupo son esenciales para el buen funcionalismo neuronal, como el ácido fólico (presente en verduras de hojas verdes) y la B12 (en carnes y pescados), que lleva cobalto asociado en su molécula. La deficiencia de ambas vitaminas produce trastornos en el sistema nervioso y anemias graves. La absorción de vitamina B12 está disminuida en: gastritis atrófica, infección crónica por Helicobacter pylori y en sujetos que han tomado durante mucho tiempo Omeprazol. Otras vitaminas del grupo B están incluidas en los mismos alimentos que las anteriores, pero una vitamina diferente, la vitamina C, debe ser destacada por su papel antioxidante y presencia preferente en las frutas frescas.

(2) Vitaminas liposolubles (A, D, E y K):

Están vehiculadas a las grasas (queso fresco, aceite de oliva, pescados grasos). Son indispensables para la salud e intervienen en el metabolismo de piel, huesos, ojos, sistema nervioso, sangre y otros tejidos y órganos. El déficit de vitamina D es frecuente en los ancianos y está ligado a debilidad muscular, depresión, arterioesclerosis, disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal, osteoporosis e incremento del riesgo de fracturas.

Los minerales, igual que las vitaminas, carecen de valor calórico, pero se necesitan para el funcionamiento de nuestro organismo. No es preciso añadirlos siguiendo una alimentación variada, ya que en forma de sales minerales están repartidos en pequeñas cantidades en los alimentos. Del que más se abusa es del sodio, bajo la forma de sal común (cloruro sódico), ya sea procedente de salinas de tierra o del mar. La sal era, en otra época, el principal medio de conservación de los alimentos. Era imprescindible para guardar carnes y pescados, de fácil corrupción y difícil consumo tras la caza, pesca o el sacrificio de un animal grande o de muchos pequeños. La cocina tradicional utiliza con frecuencia embutidos y salazones y ha llegado a nuestros días, incorporada a la cultura étnica y regional. Es muy difícil desprenderse de hábitos familiares asociados a la casa materna y a la evocación de celebraciones y banquetes. Pero el frío es un mejor conservante y es más sano, tanto para usos industriales como domésticos. Los productos salados deberían suprimirse en pacientes con hipertensión arterial y enfermedades del corazón. Acostumbrarse a la comida sosa es una buena opción para personas sanas y enfermas, salvo las excepciones festivas que señala el viejo refrán: “Un día al año no hace daño” (aquí uno no es literal y significa pocas veces). Normalmente, es suficiente con el sodio que contiene los alimentos para cubrir las necesidades del organismo. Aunque hay situaciones especiales que precisan sal suplementaria, como la excesiva sudoración (por el sudor se pierde sal en los trópicos, trabajando o haciendo ejercicio a altas temperaturas y en el deporte intensivo).

Algunas enfermedades o medicamentos provocan pérdidas de sodio y de otros iones relacionados, como el potasio y el cloro, también necesarios para el organismo. Las pérdidas habituales son por la orina o el tubo digestivo (vómitos y diarreas). Todas esas situaciones pueden plantear problemas graves si no se corrigen o compensan los déficits minerales.

Diferentes minerales también son necesarios, como el calcio y el fósforo, que forman parte del esqueleto); y no metales como azufre, flúor, yodo y selenio, en proporciones más pequeñas. Entre los metales necesarios está, en primer lugar, el hierro, que entra en la composición de los glóbulos rojos; y en pequeñísimas cantidades otros como zinc, cobalto, cobre, cromo y manganeso.

¿Qué tiene de saludable la dieta mediterránea para prevenir el Alzheimer?

La dieta mediterránea es algo más que una lista de alimentos saludables. Es un modelo nutricional que influye favorablemente en el envejecimiento y forma parte del patrimonio de una de las culturas más importantes de la humanidad.

Se trata de una dieta sana a base de alimentos de temporada, muy adecuada a nuestros gustos y geografía y que protege la salud cardiovascular si el sujeto mantiene el peso saludable. La bondad de esta dieta equilibrada la podemos extender al cerebro, ya que todo lo que previene enfermedades cardiovasculares sirve también para la prevención del Alzheimer.

Incluye, en líneas generales, el consumo diario hidratos de carbono de absorción lenta (legumbres y verduras), hortalizas, setas, frutas frescas y algunos frutos secos (nueces). Como principal aporte proteico, se alternan carnes de aves y pescados blancos o azules, dando preferencia a los últimos. Se suprimen las carnes rojas, los mariscos y las grasas saturadas (de procedencia animal). Se limita el consumo diario de lácteos (salvo leche descremada), cereales integrales (un pan al día, un puñado de granos de arroz) y huevos (dos a la semana, pero no afecta a claras, de las que se pueden tomar varias, en lugar de carne o pescado).

El aceite de oliva virgen extra, sin exceso (porque aporta muchas calorías), es el ingrediente fundamental de la cocina mediterránea y el condimento básico para todo tipo de aliños. Además de dar buen gusto a las comidas, contiene un ácido graso monoinsaturado, omega-9 (Ω-9) y un antioxidante protector del envejecimiento (vitamina E). Hay evidencia de que el aceite de oliva virgen y las nueces tienen efectos cardiosaludables y se ha demostrado su papel protector frente a problemas mayores cardiocirculatorios como el infarto de miocardio o el ictus en poblaciones controladas.

Los alimentos se preparan en fresco (ensaladas), hervidos (paellas, cocidos), al horno, plancha o brasa; pero no fritos. Las frituras transforman los ácidos grasos generando compuestos no saludables. La sal está restringida. En su lugar, se da gusto a los platos con hortalizas de sabor y olor penetrante (ajo, cebolla, apio), hojas de laurel, limón o hierbas de la flora mediterránea (orégano, romero, perejil). Todo se cocina o se prepara en fresco, con muy poca sal. Se permite una cantidad moderada de alcohol diaria (una copa de vino tinto o equivalente durante la comida), si no está contraindicado por otra causa y, además, agua abundante.

Pero la dieta mediterránea es algo más que una lista de alimentos saludables con el aceite de oliva como elemento diferenciador. Hace años que expertos en nutrición de varios países, entre ellos el doctor español Francisco Grande Covián, se dieron cuenta de la buena salud de los habitantes de algunas islas griegas, que además de seguir esa dieta, disfrutaban todo el año de un clima benigno, templado y moderado por la cercanía al mar. También vivían pausadamente. Se tomaban un descanso después de la jornada de la mañana y hacían una siesta después de la comida principal. Todo lo contrario de la vida diaria que viven muchas personas en ciudades, con prisa y tráfico, estrés por la presión del trabajo, hábitos tabáquicos y alcohólicos para calmar la ansiedad y una socialización llena de pobres contenidos. Hay poco tiempo para las pausas, en las que se toma comida rápida y dañina, que sube la tensión arterial y el colesterol, con productos salados y ricos en grasas saturadas (hamburguesas, salchichas) o trans (bollería industrial, aperitivos).

No se entiende fácilmente que se hayan introducido tantas comidas foráneas poco saludables en nuestras poblaciones y no sea fácil encontrar en los restaurantes algunos platos tradicionales de la cocina mediterránea. Por ejemplo, el gazpacho, una de las mejores sopas vegetales frías que existen, a base de tomate, pepino y pimiento triturado, aceite de oliva virgen extra crudo y componentes menores como cebolla, ajo, vinagre de vino y sal al gusto, aunque es más sano sin ella. Además de excelente sabor, el gazpacho tiene poder antioxidante.

¿Qué aportan algunos vegetales a la prevención del Alzheimer?

Las verduras y frutas son alimentos recomendables en general, pero además algunos vegetales tienen propiedades antioxidantes y neutralizan los residuos tóxicos que genera el organismo, especialmente durante el envejecimiento.

Hasta hace poco tiempo se suponía que el papel neuroprotector de frutas y verduras era debido al aporte de antioxidantes. Los productos vegetales complementarían el déficit de antioxidantes naturales, que el organismo deja de fabricar a causa del envejecimiento. Pero los mecanismos de acción son más complejos y no es suficiente con una suplementación de antioxidantes obtenidos de concentrados vegetales.

Las plantas a lo largo de la evolución han desarrollado mecanismos moleculares de protección frente a depredadores. Algunas elaboran productos tóxicos, de sabor amargo, que aunque no son propiamente insecticidas, actúan como repelentes de los insectos provocando su huida apenas los prueban a través de sus papilas gustativas. Cuando tomamos esos vegetales, los humanos ingerimos dichos tóxicos, pero en pequeñas cantidades no son perjudiciales ni dañinos para el organismo, sino todo lo contrario. Provocan un pequeño estrés celular que estimula la producción de antioxidantes naturales, que son los que mejor neutralizan los radicales libres que producimos. Esta capacidad para trasmitir de una especie a otra resiliencia frente al estrés, o dicho de otra forma, este mecanismo de fortalecimiento de la resistencia natural a través de determinados alimentos se llama hortesis.

El ejercicio por sí mismo y el ayuno que acompaña al descanso, después del ejercicio, reproducen lo mismo. Provocan un pequeño estrés celular que activa la protección antioxidante natural. Un pequeño estrés celular pone en marcha el sistema para combatir un estrés mayor, como es la presencia de radicales libres. La hortesis recuerda algo a la vacunación, aunque sean dos cosas muy diferentes. La vacunación, con un virus o una bacteria atenuados, estimula las defensas del organismo mediante la fabricación de anticuerpos, que le hacen inmune frente a la invasión agresiva de esos mismos agentes microbianos en estado salvaje. En el caso de las plantas, un tóxico en pequeñas cantidades sirve de estímulo al propio cuerpo para la producción de antitóxicos naturales (antioxidantes). Lo importante sería incorporar esos productos a la dieta diaria, pero en cantidades reducidas. No todas las plantas tienen desarrolladas estas características. Los vegetales más valorados por sus propiedades hortésicas son:

El brócoli, que es una inflorescencia rica en sulforafano. Esta sustancia tiene propiedades bactericidas frente a las bacterias que infectan el estómago. En los cultivos bacterianos de laboratorio, procedentes de muestras gástricas obtenidas por gastroscopia, el sulforafano mata incluso a las bacterias más resistentes a los antibióticos. También protege frente al cáncer de estómago, relacionado con gastritis crónicas de causa infecciosa.
La cúrcuma, un rizoma originario de la India y cuyo colorante, la curcumina entra a formar parte del curry.

iii. Las nueces, con preferencia a otros frutos secos (avellanas o almendras).

Las uvas rojas y el vino tinto, por su contenido en resveratrol, que activa genes o proteínas reguladoras de genes, que aumentan la producción de antioxidantes naturales. Resveratrol promueve la autofagia y tiene propiedades antiinflamatorias y antiagregantes frente al acúmulo de péptido β-amiloide en el cerebro de los ratones que sirven como modelo de Alzheimer. En humanos se está ensayando con éxito, administrándolo en forma encapsulada. Los resultados iniciales al cabo de un año, han sido discretamente favorables, comparados con los obtenidos por el grupo placebo, en cuanto a tolerancia y beneficio para prevenir el deterioro de los enfermos con Alzheimer. Pero también se está ensayando en otras enfermedades del envejecimiento como diabetes mellitus tipo 2 y cáncer.
El café, el té y el cacao, que tienen en común: sabor amargo, olor aromático, acción estimulante cerebral derivada de su contenido en cafeína y propiedades antioxidantes que probablemente han desarrollado estas plantas frente a la acción de los rayos ultravioletas, al crecer en lugares con intensa irradiación solar. Sin embargo, también tienen diferencias.

¿Protegen el café y otras bebidas con cafeína frente al Alzheimer?

El café ha demostrado que tiene una acción beneficiosa frente al Alzheimer, aunque sea pequeña.

El café es la bebida social por excelencia entre todas las aromáticas y estimulantes. Desde hace mucho tiempo se conocen sus acciones sobre el cerebro: activa la alerta, mejora el ánimo y aumenta la capacidad de concentración. En igual proporción, disminuye el cansancio y la fatiga. Se ha popularizado entre estudiantes, deportistas, artistas y vigilantes que tienen que mantenerse despiertos durante la noche.

Las propiedades del café dependen de la cafeína, un alcaloide (metil-xantina) que se encuentra de forma natural en más de 60 especies vegetales diferentes. Los alimentos con mayor contenido en cafeína son:

Café (100 mg en una taza de café de desayuno).
Té (30 mg en una taza equivalente de té).
Refrescos de cola (40 mg en la lata de 330 ml).
Bebidas energéticas ricas en cafeína (cada lata dobla en cafeína a la de cola).
Chocolate (10 mg por onza de chocolate para hacer a la taza, que es lo que habitualmente de emplea para preparar una taza).

De todas las plantas, el café es, sin duda, el producto que ha demostrado mayor evidencia experimental, tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, aunque la evidencia en humanos sea débil. Los estudios realizados en ratones, después de haberles transferido un gen humano que determina la acumulación de péptido β-amiloide, demostraron que la cafeína reducía dicho acúmulo en su cerebro. Los resultados favorables se correlacionaban con la dosis de cafeína diaria administrada. No se obtenían con el café descafeinado. Tampoco aportaba beneficio la teofilina, un metabolito activo de la cafeína utilizado en farmacoterapia respiratoria.

La cafeína evita el acúmulo del péptido β-amiloide en el cerebro de los ratones. La acción se desarrolla en la membrana neuronal. La cafeína actúa sobre las enzimas cortadoras (secretasas) de la proteína precursora desechable. De alguna manera, consigue que esas tijeras moleculares den un corte limpio a la proteína y salgan al exterior restos biodegradables en lugar de basura biológica contaminante. En los ratones, los mejores resultados en la prevención del acúmulo de péptido β-amiloide se obtienen con la administración prolongada de cafeína, durante meses.

El café tiene múltiples propiedades beneficiosas frente al Alzheimer. Es antioxidante, antiinflamatorio, estimulante y energizante neuronal al activar el consumo de glucosa en las mitocondrias. El beneficio preventivo del café se extiende a otras enfermedades que pueden dar demencia como el Parkinson y la diabetes tipo 2. Para apreciarlo, requeriría un largo plazo. La cafeína administrada en los experimentos animales equivale en el consumo humano a la toma diaria de 5 tazas de café (500 mg/día de cafeína), cantidad que parece elevada. Para un adulto normal, la ingesta segura de cafeína se sitúa entre los 3 y 6 mg por kilogramo de peso y día. La cafeína varía según la variedad del café (la estirpe arábica tiene menor proporción de cafeína que la robusta) y la preparación (el expreso de cafetería contiene menos cafeína que la taza del desayuno de casa). Aunque está claro que el beneficio dependería de la continuidad del consumo, no existen todavía estudios dosis/beneficio en la prevención del Alzheimer y otras enfermedades. Son bien conocidos los efectos del café sobre el corazón y el riñón, con aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y de la diuresis (efecto diurético) respectivamente. La tensión arterial se modifica poco y el consumo moderado no está contraindicado en la mayoría de hipertensos tratados y controlados. Sin embargo, el café está contraindicado en pacientes con arritmia cardiaca, a los que es preferible recomendar bebidas descafeinadas. Los excesos nunca son buenos. El exagerado consumo de cafeína puede excitar el sistema nervioso produciendo insomnio y temblor y también crear adicción.

El cacao tiene beneficios cardiosaludables que no tienen el café y el té, porque dependen de otro componente (epicatequina) y no de la cafeína. Se recomienda en los regímenes cardiosaludables una pequeña cantidad de chocolate como postre de excepción (una onza o menos, ya que al ser alimento graso aporta bastantes calorías). El mejor es aquel que contiene mayor porcentaje de cacao (chocolate negro) y menor cantidad de azúcares o grasas añadidas. Respecto al cerebro, refuerza la memoria, probablemente como el café y el té, en proporción al contenido en cafeína, sin embargo, su acción estimulante del ánimo es probablemente mayor.

estilos de vida para prevenir el alzheimer

¿Qué aporta el ejercicio frente a la enfermedad de Alzheimer?

El ejercicio físico practicado de forma regular ayuda a las personas con Alzheimer a mantener su capacidad cognitiva y funcional y mejora su calidad de vida.

En los últimos años se han promovido diversos estudios para valorar, en personas con Alzheimer, la influencia de la fisioterapia y el mantenimiento físico (ejercicios aeróbicos de fuerza muscular y equilibrio) sobre las funciones cognitivas. La mayoría de los estudios han puesto de manifiesto que tanto la fisioterapia como el ejercido físico ordenado y prolongado a lo largo del tiempo mejoran la cognición, la capacidad funcional y la calidad de vida en personas mayores con algún grado de deterioro cognitivo. La evidencia del beneficio es débil, porque la mayoría de los estudios han sido de corta duración y los ejercicios de baja intensidad, fundamentalmente realizados en el propio domicilio.

La valoración de resultados es difícil en pacientes con demencia. Sin embargo, todas las observaciones coinciden en que, si bien la memoria perdida no se recupera con el ejercicio, sí mejoran la fluidez verbal y las funciones ejecutivas. Los pacientes ganan, asimismo, en equilibrio y capacidad cardiorrespiratoria. Curiosamente los resultados más satisfactorios se obtienen en mujeres.

Los pacientes con Alzheimer que hacen asiduamente ejercicio físico tienen mejor estado clínico que los que no se entrenan y hacen atrofia del lóbulo temporal más lenta y tardía que los sedentarios, según se ha comprobado midiendo el volumen cerebral en estudios seriados de RM con pacientes de uno y otro tipo. Lo mismo se observa en ratones transgénicos, que desarrollan una forma parecida de enfermedad, tras introducir en su genoma uno de los genes humanos que provocan el Alzheimer hereditario. Los cerebros de los ratones enfermos se cargan progresivamente de ß-amiloide, pero si son expuestos al ejercicio físico el acúmulo disminuye, al tiempo que mejora su capacidad cognitiva para sortear determinados laberintos y obtener una recompensa. En menos tiempo encuentran en una piscina cubierta de agua lechosa, que impide ver el fondo, la plataforma medio sumergida donde descansar. Este resultado se mejora con la repetición del test, lo que demuestra que se guían por la memoria espacial para encontrar el área de descanso. El efecto neuroprotector del ejercicio físico, en los ratones, se debe al incremento en el hipocampo del factor neurotrófico estimulante de la neurogénesis, que preserva la integridad de los circuitos de la memoria. Lo más probable es que haya similitudes, en cuanto a los mecanismos de actuación del ejercicio sobre el cerebro, entre los humanos con Alzheimer y estos pequeños animales que sirven de modelo experimental.

¿Qué aporta el ejercicio en la prevención del Alzheimer?

El ejercicio físico retrasa el envejecimiento y la demencia por cualquier causa.

El ejercicio físico no solo activa la circulación y el aporte de sangre al sistema muscular y esquelético para llevar a cabo el movimiento, sino que activa todas las células del organismo a la vez. El corazón se acelera para mover la sangre a través del aparato circulatorio, la respiración incrementa su ritmo para facilitar la entrada de oxígeno y eliminar el dióxido carbónico resultante y, del mismo modo, se activan todos los órganos, incluido el cerebro. En los modelos animales de Alzheimer, los ratones que tenían en las jaulas ruedas para jugar o se les obligaba a moverse, se entorpecían menos y acumulaban menos péptido β-amiloide en su cerebro que aquellos otros que permanecían sedentarios en sus jaulas.

En el interior de cada célula hay una central que proporciona energía para todas las actividades celulares. Esa central o fábrica de energía está formada por las mitocondrias. Son unos orgánulos que transforman el oxígeno y los combustibles, que llegan por la sangre (glucosa en el caso de las neuronas, y ésta y triglicéridos en el caso de las células musculares) en moléculas fosforadas, ricas en energía, que utilizan enzimas para soltar electrones y generar electricidad. Algo parecido a cómo trabaja una turbina en una central eléctrica.

El ejercicio, adecuado a cada caso, es favorable para la salud en personas sanas y útil para prevenir complicaciones en las que ya tienen algunos problemas. Los principales beneficios del ejercicio físico son:

(1) Retrasa el envejecimiento en general. Reduce la incidencia de discapacidad y dependencia en el anciano, relacionada con caídas, fracturas, pérdida de masa muscular y deterioro cognitivo.

(2) Reduce la incidencia de demencia por cualquier causa. Comparando grupos de la misma edad y procedencia, los grupos con actividad física regular presentan menos casos de demencia que aquellos otros que practican poco o nulo ejercicio. En estudios longitudinales de neuroimagen para amiloide, las personas que hacen ejercicio tienen menos carga amiloide cuando envejecen que las de costumbres sedentarias, sin existir diferencias de edad o medio ambiente entre ambos grupos.

(3) La actividad física aumenta el volumen cerebral del hipocampo, así como la actividad de las redes neuronales del cerebro implicadas en la memoria, protegiendo frente al deterioro cognitivo en las personas mayores.

(4) Favorece la relación social y disminuye la tendencia al aislamiento, que amenaza a las personas mayores. La formación de grupos favorece la adherencia a las clases de entrenamiento físico y anima a la participación en actividades. Los equipos fomentan y refuerzan el contacto social y hacen más gratificante el ejercicio.

(5) El ejercicio físico rebaja la incidencia de cáncer de mama, colon y próstata.

(6) Previene la aparición de numerosas enfermedades: hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes mellitus del adulto, obesidad, osteoporosis, artrosis, depresión de la edad tardía, insomnio y estreñimiento.

Las actividades físicas pueden ser muy variadas. Desde las más sencillas, como caminar en compañía de familiares o amigos por pistas destinadas a paseantes, a las organizadas y supervisadas por monitor en salas o al aire libre. Raro será que no pueda encajarse una persona en cualquiera de ellas:

Paseos y excursiones urbanas y periurbanas.
Ejercicios para potenciar el sistema muscular, dirigidos por monitor en salas destinadas a gimnasia, así como entrenamiento aeróbico con aparatos (bicicleta estática, cinta andadora, elíptica), bajo supervisión.

iii. Armonía corporal a través de ejercicios o posturas bajo concentración mental y respiración controlada (pilates, taichí), preferentemente al aire libre, bajo la dirección de un experto.

Clases de natación o patinaje.
Ritmos musicales y juegos (baile, petanca).

Algunas comunidades vecinales, asociaciones de jubilados o ayuntamientos ofertan actividades programadas con contenido físico y cultural o cursos de mantenimiento físico dirigidos a las personas mayores. Son muy recomendables, siempre bajo la supervisión de monitores expertos.

Se sabe desde hace años que los urbanitas (habitantes de ciudades grandes) que viven largas temporadas cerca de zonas verdes y acostumbran a dar paseos al aire libre, refieren menos problemas mentales y de salud relacionados con demencia (depresión, ansiedad, enfermedad cardiovascular, diabetes) que los que habitan en junglas de asfalto, y ello independientemente de su nivel de educación, empleo y renta, que también son elementos que influyen en el estado de salud. La naturaleza no asilvestrada, con plantas, flores, aire limpio y corrientes de agua canalizada con medios naturales rebaja el estrés ciudadano. Solo hay que dotarla de senderos para caminar y bancos para descansar en provecho de los paseantes. Hace tiempo que los urbanistas intuyeron el beneficio de la naturaleza en la psicología del residente de una gran ciudad. El arquitecto y paisajista Frederick Law Olmsted, que diseñó muchos parques públicos y entre ellos el famoso Central Park de Nueva York, estaba convencido de que el disfrute de ambientes naturales favorecía la salud física y el vigor intelectual de los habitantes de las capitales y metrópolis del mundo. Los escandinavos, en cuya cultura la naturaleza juega un papel importante, han convertido los bosques y espacios verdes que rodean sus ciudades en lugares de esparcimiento. Hay personas de cualquier edad que hacen ejercicio todo el año. Cuando la climatología lo permite, recorren la pista caminando y cuando la nieve cubre completamente el paisaje lo hacen sobre esquís. La diferencia entre los jardines de los palacios y los parques públicos está en que los segundos se hicieron para el disfrute de todos. Naturalmente es necesario cuidarlos.

higiene

¿Debe recordarse al paciente con enfermedad de Alzheimer que cuide la higiene de las manos antes de las comidas?

La limpieza de las manos es importante para mantener una buena salud corporal y evitar infecciones.

Desde hace muchos años, en las escuelas se enseña a los niños a lavarse las manos antes de comer y después de usar el baño. En los hospitales se siguen medidas higiénicas para prevenir infecciones en los pacientes ingresados y proteger la salud del personal laboral. A la entrada de las habitaciones hay dispensadores de antiséptico para la desinfección de las manos de quienes visitan o tienen contacto con los enfermos. El cuidadoso lavado de las manos y el uso de guantes, mascarillas y ropas estériles forman parte del protocolo obligatorio de todos los sanitarios que intervienen en los quirófanos, curan heridas o realizan exploraciones invasivas. El uso de ropas protectoras se extiende, asimismo, a los operarios que manejan materiales procedentes de áreas contaminadas.

Los ancianos con Alzheimer sufren mayor número de infecciones a medida que progresa la enfermedad. Al déficit de competencia inmunológica se suma el olvido y aún el rechazo de algunos enfermos a la higiene corporal. Hay que tratar de que conserven los hábitos higiénicos el mayor tiempo posible y recordarles, cuando sea preciso, lo primordial del lavado de las manos antes de sentarse a la mesa. Los hábitos se refuerzan mediante la frecuentación y el mimetismo. La repetición de tareas y más si el paciente ve al cuidador hacer lo mismo, consolida los hábitos, por lo que no hay que renunciar a mantenerlos. La memoria episódica (recuerdo de sucesos que el sujeto ha vivido con anterioridad o de mensajes que ha almacenado en su cerebro) se pierde en progresión, de más reciente a más antiguo, en la enfermedad de Alzheimer. Pero la memoria procedimental (la que conserva acciones motoras cuyo aprendizaje se inició tiempo atrás, como nadar o andar en bicicleta) es mucho más resistente al olvido. Estas habilidades motoras incluso pueden mejorar si se ejercitan con frecuencia. Ejemplos de esta disociación son los siguientes casos: un veterinario con Alzheimer, acompañado por su esposa, siguió atendiendo con destreza los partos de las vacas de sus clientes, durante bastante tiempo, aunque no sabía llegar con el coche a la granja de donde partía el aviso, ni recordaba quién le había llamado. Otro paciente, jugador de golf, mantenía o incluso mejoraba su hándicap, aunque tenía que salir acompañado al campo, porque era incapaz de seguir solo el itinerario sin perderse.

La limpieza de las manos con agua y jabón las deja libres de cualquier contaminación potencialmente nociva. Si los lavados son muy frecuentes, las pieles sensibles se irritan con facilidad, a menos que se utilicen jabones especiales y se proteja la piel, tras el secado, con crema hidratante. Otra alternativa es limpiar las manos con toallitas impregnadas de antiséptico.

Según la Organización Mundial de la Salud, para el lavado de manos las soluciones antisépticas de base alcohólica tienen ventajas sobre el lavado corriente:

(1) Eliminan de manera más efectiva la mayoría de los gérmenes de la piel (bacterias e incluso virus).

(2) Logran ese objetivo con muy poco tiempo de fricción (de 20 a 30 segundos).

(3) No precisan de agua limpia ni lavabo.

(4) Dan menos dermatitis de contacto que los jabones comunes.

¿Hay alguna medida especial respecto a la limpieza de platos y cubiertos utilizados por los pacientes?

Los utensilios utilizados por los enfermos con Alzheimer deben limpiarse igual que los del resto de comensales.

La enfermedad de Alzheimer no es contagiosa, y, por lo tanto, basta con aplicar las medidas habituales de limpieza para platos, cubiertos y vasos utilizados por los pacientes. Los utensilios de uso diario deben limpiarse después de las comidas. Si se lavan en el fregadero, hay que frotar bordes y esquinas y aclarar con agua abundante para eliminar los detergentes. Una vez limpios, se ponen a escurrir. Es preferible cambiar de paño de cocina cada día y evitar el desarrollo de microorganismos en los trapos húmedos. El mantel y las servilletas también deben cambiarse con frecuencia.

Los alimentos y utensilios de cocina han de lavarse por separado. Lo ideal es tener un sitio para cada cosa y hacer ambas tareas por separado. El fregadero tiene que estar bien limpio antes de poner en él los alimentos, sobre todo si se tiene uno solo. El lavavajillas es la alternativa automatizada al lavado a mano. La mayoría de aparatos disponen de varios programas para seleccionar, en cada caso, el más apropiado. Para la cristalería se utilizan las temperaturas bajas; para la vajilla, las medias; y para las cazuelas y sartenes, que son las piezas que más se ensucian, las altas. Los electrodomésticos de última generación disponen de programas ecológicos que optimizan el proceso de lavado reduciendo el consumo de agua y electricidad. En la cocina, la limpieza se ha de extender a encimera, fogones, fregaderos e interior del horno. En el frigorífico hay que evitar el amontonamiento de alimentos y mantenerlo libre de olores.

Es fundamental tener la vivienda limpia y ordenada, el dormitorio y el cuarto de baño bien ventilados después del aseo y las habitaciones recogidas y acogedoras. Los lugares preferidos por los gérmenes para refugiarse son aquellos donde hay suciedad, desorden y acumulación de objetos.

horarios de comida y sueño

¿Influyen la actividad y la alimentación en el sueño?

El ejercicio mejora el estado físico y mental y ayuda a regular el apetito y el sueño.

La luz y la oscuridad del medio exterior condicionan en los mamíferos la vigilia, el sueño y otras actividades de alternancia rítmica. La exposición a la luz solar pone en hora el reloj biológico que señala los tiempos de actividad y reposo al organismo. Asume ese papel el núcleo supraquiasmático, un conjunto de neuronas conectado con la retina, de la que recibe información luminosa. La retina es la capa neuronal del ojo donde la luz se transforma en señal nerviosa, que entra en el cerebro por los nervios ópticos. Hay neuronas retinianas especializadas para la visión y otras solo para captar la luz. Estas envían la señal nerviosa al núcleo supraquiasmático, que debe el nombre a estar situado sobre el quiasma óptico, lugar de cruce de los nervios ópticos, en el interior del cerebro. La luz convertida en mensaje lumínico activa como un despertador todas las funciones relacionadas con la vigilia y, en especial, las tareas motoras. Cuando llega la oscuridad la orden cambia de signo y las neuronas del núcleo supraquiasmático envían a la glándula pineal una señal para producir melatonina. Esta hormona llega a todas las células corporales, a través de la sangre, dando aviso de que ha llegado la noche y el tiempo para el descanso y el sueño. En la vejez no se duerme igual que en la juventud, debido entre otros factores a que pierde señales el reloj biológico. Declinan entonces todas las funciones circadianas, que son aquellas que siguen un ciclo o patrón de alternancia diario y cuyo asiento está en el hipotálamo, una pequeña parte del cerebro relacionada con los instintos de supervivencia (sueño, apetito, sed) y al que pertenece el núcleo supraquiasmático.

Los trastornos del sueño alteran el comportamiento de las personas. Son más frecuentes e intensos en la enfermedad de Alzheimer que en la vejez normal. Los pacientes con Alzheimer, al final del día, están cansados y quieren acostarse antes del horario habitual. Muchas veces bajan persianas y cierran puertas y ventanas cuando todavía hay luz vespertina. Sin embargo, una vez acostados tardan en dormirse, y, si se duermen, el sueño no es duradero. Los despertares son habituales y el total del sueño nocturno está reducido. A veces se levantan en medio de la noche con la sensación de haber dormido lo suficiente y deambulan por la casa despertando a los demás y creyendo que es la hora de empezar la actividad normal. Por otra parte, las personas mayores, bajo el efecto de inductores del sueño, tienen mayor riesgo de caídas y al levantarse para ir al baño pueden caerse y sufrir fracturas. La depresión y la agresividad durante el día son más frecuentes en los pacientes que duermen mal por la noche. El sistema inmunitario, relativo a las células de la sangre que defienden al organismo frente a las infecciones, también se debilita en los sujetos que duermen mal. Los problemas del sueño aumentan a medida que avanza el deterioro cognitivo en el Alzheimer. Los preparados farmacéuticos con melatonina tampoco mejoran sensiblemente el sueño de estos pacientes. En donantes de órganos fallecidos con Alzheimer se ha encontrado depósito de péptido β-amiloide en la retina, así como pérdida selectiva de neuronas captadoras de luz. Este hallazgo explicaría en parte las alteraciones del sueño, tan comunes en estos enfermos.

Condiciones que facilitan el insomnio y que hay que evitar:

(1) La inactividad física y el aburrimiento dan somnolencia diurna. Dormitar durante el día anticipa la mala calidad del sueño nocturno. En invierno, con menos horas de luz solar y días más fríos, la gente se expone menos al aire de la calle y la situación todavía se desajusta más. Cuando los pacientes no puedan salir de casa, hay que evitar que dormiten o estén en habitaciones en penumbra. Hay que favorecer que la luz solar entre en la sala de estar e iluminarla artificialmente cuando sea preciso. Los pacientes tienen que hacer un poco de ejercicio todos los días, y, si es posible, al aire libre. Hay que invitarlos a dar un paseo diario con el argumento de que es bueno, no solo para ellos, sino también para los acompañantes. Si no salen a la calle, hay que llevarlos a un Centro de Día donde esté incluido el ejercicio entre las actividades programadas. El cansancio provocado por el ejercicio da mayor satisfacción al ulterior descanso. También ayuda a regular el sueño.

(2) Desorden en el ritmo alimentario, ya sea por cena copiosa o por ayuno prolongado que provoque sensación molesta de estómago vacío.

(3) Nicturia, o aumento de la diuresis nocturna. Es un síntoma común de las enfermedades cardiocirculatorias que se acompañan de edema (acumulación de líquido en los tejidos corporales). El decúbito favorece la eliminación renal del edema, pero a costa de levantarse a orinar más veces. Aparte, es común en los varones mayores la hipertrofia (aumento de volumen) de próstata con reducido vaciamiento de la vejiga, lo que les provoca micciones frecuentes (polaquiuria). Para que los pacientes no se levanten tantas veces por la noche, debe restringirse la ingesta de líquidos desde las últimas horas de la tarde.

(4) Consumo de estimulantes que contienen cafeína, como café, té o refrescos de cola, que hay que evitar en las horas anteriores a ir a la cama.

(5) Ver o escuchar la televisión en el dormitorio, ya que los destellos de la pantalla y el sonido actúan como alertantes. Los dormitorios solo son aptos para dormir, lo cual no excluye que haya elementos de identificación y compañía, como fotos familiares u otros recuerdos personales.

(6) Toma nocturna de hipnóticos o psicofármacos, sobre todo cuando son de eliminación prolongada, que facilitan la somnolencia diurna y la inversión del ritmo vigilia-sueño.

(7) Concomitancia de trastornos específicos del sueño, sin relación con la enfermedad de Alzheimer, pero que son bastante frecuentes: las “apneas obstructivas del sueño” son paradas repetidas, muy breves, de la respiración durante el sueño, al relajarse las paredes que rodean la garganta (faringe), provocando obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior. Son individuos que roncan mucho durante el sueño y tienen pausas episódicas en la respiración. Las apneas despiertan al sujeto con sensación de ahogo y hambre de aire. Durante las apneas disminuye la oxigenación de los tejidos (hipoxia), siendo especialmente sensibles el corazón y el cerebro. El miocardio (músculo cardíaco) acaba dando arritmias. La hipoxia cerebral acelera el anormal depósito de péptido β-amiloide en el cerebro. Esto se ha visto en pacientes con síndrome de Down y aumento del perímetro cervical por obesidad, que son más vulnerables y tendentes a desarrollar Alzheimer. Otro trastorno específico del sueño, que altera el descanso nocturno, es de las “piernas inquietas”. En este caso, aparecen molestias en las piernas que impulsan al paciente a levantarse de la cama y a moverse. Prefieren el alivio que esto les produce a quedarse acostados, aunque estén cansados y tengan sueño.

El ejercicio ayuda a mantener un buen estado físico y mental. Refuerza el sistema inmunitario. Da un aspecto más saludable a la persona que lo practica. Mejora el ánimo y favorece la concentración y la memoria durante la vigilia. Contribuye a regular el apetito en función del gasto calórico y favorece el sueño reparador. El beneficio está condicionado a que se ajuste a la situación y condiciones de cada cual. El paseo como ejercicio sosegado se recomienda en todas las edades y en cualquier estadio de la enfermedad. Naturalmente, el paciente tiene que ir acompañado cuando la marcha no sea estable y haya riesgo de caídas o cuando pueda perderse. Es preferible elegir una ruta al aire libre, sin tráfico de vehículos, a plena luz del día, con espacios verdes y árboles. En los paseos largos van bien los descansos intermedios. Si el paciente pierde la deambulación, la mejor opción es sacarle en silla de ruedas, a las horas más templadas del día. El frío no es un impedimento, siempre que vaya abrigado y con la cabeza cubierta y el sol radiante tampoco, si lleva un sombrero y crema de protección solar en la cara. Tenemos que acostumbrarnos a vivir con las limitaciones que impone la existencia, sin renunciar a la presencia social, dentro de límites razonables.

¿Qué horario de comidas es el más conveniente?

Es recomendable que los pacientes tengan un horario ordenado de comidas.

El hipotálamo es una estructura de importante actividad funcional alojada en la base del cerebro. Con tan solo 4 cm3, incluye varios núcleos interconectados entre sí y con otras áreas cerebrales. Uno de ellos es el supraquiasmático, que ya hemos visto que actúa como reloj interno para marcar los ciclos biológicos (periodicidad con la que se repiten los ritmos). Hay diferentes ritmos biológicos, de los que se señalan tres a modo de ejemplo:

Vigilia y sueño (circadiano o correspondiente al tiempo de 24 horas que abarca el día y la noche).
Menstruación (período en la mujer de edad fértil, correspondiente al mes lunar de 28 días).
Gestación (período de desarrollo embrionario y maduración fetal que dura en la mujer 9 meses, hasta llegar a término).

El hipotálamo juega un papel fundamental en la supervivencia del individuo (calmar el hambre, la sed y la fatiga) y de la especie (la función reproductiva). Dirige también la autorregulación o capacidad del organismo para mantener estables sus condiciones de vida (homeostasis), frente a las variaciones del medio ambiente y del propio cuerpo. El organismo, en respuesta a los estímulos que recibe, moviliza los diferentes sistemas corporales (nervioso, circulatorio, respiratorio, endocrino, excretor) a fin de corregir desviaciones. Algunas de esas funciones, dirigidas por el hipotálamo, son:

(1) Regulación de la temperatura corporal dentro de pequeñas variaciones térmicas, como una especie de termostato, pero mucho más complejo. Así, por ejemplo, activa la sudoración, como medida fisiológica de pérdida de calor, frente a la fiebre.

(2) Equilibrio químico del medio interno o fluido en el que están bañadas todas las células, manteniendo el pH entre la acidez y alcalinidad.

(3) Respuesta emocional frente al estrés, que se produce cuando el organismo se expone a una tensión o demanda extraordinaria. La amígdala cerebral es el núcleo, situado en el lóbulo temporal, que detecta de inmediato cualquier amenaza, provocando en el hipotálamo respuestas rápidas, a nivel no racional. El sistema límbico es la estructura que integra estos dos núcleos conectados a la corteza cerebral anteromedial. A través de esta circuitería, circulan todos los mensajes neuroquímicos de la vida emocional. Después de las respuestas instintivas vienen las racionales, cuando las emociones alcanzan la corteza cerebral. Un análisis frío pocas veces se da, ya que las primeras respuestas influyen mucho en la conducta emocional que guía después al sujeto. La estimulación del sistema nervioso vegetativo (porción simpática) con liberación de neurotransmisores excitadores (adrenalina y noradrenalina) produce cambios variados: dilatación de la pupila (midriasis), crispación del pelo y sudoración fría por vasoconstricción de la piel, aceleración de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y respiratoria (taquipnea) con dilatación bronquial para facilitar el paso del aire. Hay también liberación a la sangre de cortisona, aumento de la producción de glucosa e incremento del flujo sanguíneo a los músculos para concentrar la máxima energía en el movimiento y facilitar “la lucha o la huida” (fight or flight, en inglés).

(4) Comportamiento sexual ante la exposición o evocación de la pareja.

El hipotálamo a través del sistema nervioso autónomo o vegetativo, en sus dos divisiones (porción simpática y parasimpática), impulsa o frena el latido cardíaco (taquicardia o bradicardia) y la movilidad involuntaria de otros órganos (pulmones, tubo digestivo). Asimismo, es un centro secretor de hormonas, sustancias químicas que almacena en una glándula próxima, la hipófisis, y libera después a la sangre para regular la actividad de otras glándulas endocrinas periféricas (tiroides, suprarrenales y gónadas).

El quehacer de la jornada se interrumpe para el descanso y reparación de las energías gastadas. Se aprovecha el tiempo de descanso para la ingesta de alimentos. Siempre es más agradable comer con otros que hacerlo solo. Tener apetito y tomar alimentos de agradable sabor mejora el ánimo. Una buena comida en agradable compañía se convierte en un suceso memorable. El tipo de trabajo, el clima y las costumbres adquiridas marcan los horarios de las ingestas. Muchas de las actividades humanas han cambiado al prolongarse el trabajo con la iluminación artificial. Cada vez está más extendido el patrón urbano de tres comidas al día. La primera y la última se hacen en casa y es importante compartir esos momentos con la familia. En el desayuno, se tiene el tiempo justo para ir al trabajo o a la escuela. En la cena, cuando todo está tranquilo, se puede conversar con más calma sobre cómo ha ido el día. Un número de personas, cada vez mayor, aprovecha la pausa destinada para la comida, en medio del horario de trabajo, para compartirla con otras personas relacionadas con la actividad laboral. En el modelo anglosajón la cena temprana se convierte en la comida familiar y principal del día.

Es importante que los pacientes tengan un horario ordenado de comidas, ya que en determinado momento de su evolución pueden olvidar cuándo hay que comer o no recordar que ya han comido. El horario de las comidas y la distribución del contenido calórico, según nuestro modelo tradicional, sería más o menos el siguiente:

(1) Desayuno, entre las 8 y las 9 de la mañana, con el aporte del 20-25 % de las calorías totales del día.

(2) Comida principal, entre las 13 y 14 horas, con el 50-60 % del total diario de calorías.

(3) Cena, entre las 19 y las 20 horas (tres horas antes de acostarse), con el 15-30 % de las calorías restantes.

Si la enfermedad está muy avanzada, el paciente se acoplará mejor a un mayor número diario de tomas, de menor cuantía, con el refuerzo de una toma suplementaria, una hora antes de acostarse, nunca en el momento de ir a la cama.

la cocina y el comedor

¿Qué recomendaciones pueden darse respecto a comedor, mesa y cubiertos?

Se ha de favorecer la presencia y participación del paciente ocupando su sitio en la mesa, junto al resto de la familia, mientras sea posible. Según disminuyan sus capacidades cognitivas y funcionales, habrá que modificar el plan anterior y facilitar que coma con la ayuda y tranquilidad necesarias, en el lugar y momento oportunos.

Es importante que el paciente con enfermedad de Alzheimer no coma solo y reconozca el comedor como un espacio acogedor de la casa: una estancia dotada de ambiente familiar, donde cada miembro participa en los asuntos domésticos que le conciernen. Habrá que tratar de conservar la autonomía del paciente todo el tiempo posible y compensar los déficits a medida que se presenten. La señalización del comedor es un primer aspecto a tener en cuenta. Para que pueda reconocerlo, cuando tenga dificultades de orientación, puede servir un dibujo en la puerta (un pictograma) o unas líneas de color adheridas al suelo. Hay sensaciones que influyen favorablemente en el comportamiento, como las que produce una estancia bien iluminada, con temperatura agradable y sin sonidos ni olores intensos. Para evitar los tropiezos, hay que retirar alfombras, jarrones y mobiliario con aristas. Las sillas han de ser estables y los armarios estar cerrados, sobre todo si contienen medicaciones, cerillas o productos tóxicos. Para que el paciente se despiste menos, hay que procurar que los cambios se introduzcan gradualmente.

Es bueno que el paciente ayude a preparar y recoger la mesa. Hay que acostumbrarlo a participar en las tareas, si no las hacía antes. Cualquier actividad organizada que se realice como un hábito favorece el mantenimiento de las funciones ejecutivas y la memoria. Se convierte en un programa rehabilitador de los circuitos neuronales implicados. En la mesa hay que poner solo lo imprescindible y siguiendo siempre el mismo orden: primero el mantel, y después, de uno en uno, los servicios de platos, vasos, servilleta y cubiertos. Se señalará el número total de comensales y el lugar a ocupar por cada cual en la mesa. El sitio reservado para el paciente será siempre el mismo. Si llegara a olvidar el nombre de los miembros de la familia, sobre todo cuando se juntan más personas a la mesa, los domingos o días de fiesta, se podría forzar el recuerdo mediante fotografías o pictogramas. La sopa se toma mejor en tazones. Los vasos con peso y base amplia tienen un apoyo más fácil. Los cuchillos de sierra pueden cortar bien sin tener filo. Los cubiertos se manejan mejor si pesan y no son muy ligeros. Se favorece la autoestima del paciente si los comensales le agradecen el esfuerzo de preparar la mesa. Durante la comida hay que apagar el televisor para que el sonido del aparato no dificulte la comprensión de los diálogos y el paciente no quede aislado de los demás.

A medida que disminuyan las capacidades funcionales y cognitivas del paciente, se han de introducir, de manera gradual, las oportunas modificaciones para que continúe haciendo las mismas tareas, durante el mayor tiempo posible, sin cambiar horarios ni lugares. Se recomienda utilizar los mismos cubiertos y utensilios, para que los reconozca por el color o la forma. En las demencias avanzadas, todo tiene que ser lo más sencillo posible, suprimiendo los objetos que puedan generar confusión. Puede llegar el momento en que tenga problemas para identificar los cubiertos y los confunda. Por ejemplo, que trate de tomar la sopa con el tenedor, en cuyo caso se le dará el cubierto apropiado intentando que coma solo. Habrá también que trocearle la carne o el pescado para facilitarle que coja los trozos por él mismo. Con el tiempo, puede perder el uso instrumental de los cubiertos y, al no saber utilizarlos, coger los alimentos con la mano. Cuando la incapacidad sea máxima, se le ofrecerá la comida en forma de bocaditos, croquetas o empanadillas, para que los coja y lleve a la boca de uno en uno. Antes de beber agua del vaso, hay que recordarle la limpieza de boca y manos con la servilleta. Aún queda la etapa de darle despacio la comida a cucharadas y la bebida a sorbos. Si se muestra inquieto o ansioso y no quiere comer más, no se le debe obligar. Pueden intentarse estrategias de distracción utilizando un tono de voz tranquilo y suave, antes de volver a insistir. Si le cuesta masticar, aparte de revisar el estado de la boca, lo más indicado es empezar con alimentación triturada.

¿Debe organizarse un plan de comidas o seguir las preferencias aperitivas del paciente?

Hay que contar con las preferencias de los pacientes a la hora de preparar los alimentos, pero en las fases avanzadas de la enfermedad prevalece la adaptación particular a cada caso. Con frecuencia hay que recordarles que beban agua para asegurar una correcta hidratación

A lo largo de la enfermedad de Alzheimer se trata de mantener una alimentación sana y equilibrada. Los pacientes experimentan cambios en el apetito. En la evolución hay épocas en las que se niegan a comer y otras en las que solicitan comida al poco de haber comido. Habrá también quienes tengan dificultades masticatorias y deglutorias que impidan su adecuada alimentación. Predomina en los enfermos la tendencia a comer menos que antes y suele haber pérdida de peso. Influyen en la falta de apetito la depresión y las alteraciones del olfato y el gusto, que son muy frecuentes en las enfermedades neurodegenerativas. Es posible que la pobre identificación de sabores se deba a una transmisión alterada en el circuito que va desde las papilas gustativas, alojadas en la mucosa de boca y lengua, hasta el cerebro.

Las preferencias de los pacientes se deben tener en cuenta a la hora de preparar los alimentos, tratando de ofrecerles aquellos que más les gusten. Cuando hay problemas de masticación o deglución, se recurre a papillas o comidas trituradas, procurando que mantengan el mismo sabor que los alimentos enteros. Aunque se recomiende mantener el horario de las comidas e incluir en la dieta todo tipo de alimentos, en fases muy avanzadas de la enfermedad, prevalece la adaptación particular a cada caso, sobre todo si el paciente se niega a comer o muestra reiteradamente desagrado ante un alimento determinado.

Hay que facilitar una correcta hidratación, bebiendo agua en las comidas o entre las mismas. Igual que con la edad se pierden vista u oído, también se debilita la función de las neuronas que nos señalan la necesidad de aportar agua al organismo. Los ancianos tienden a beber menos de lo que les conviene, porque no sienten sed. Son más vulnerables a la deshidratación y hay que advertirles que beban líquidos sin gana, aunque no les apetezca beber. En períodos de calor, un descuido en el aporte hídrico puede provocarles una deshidratación grave.

¿Hasta cuándo puede el paciente hacer la comida y la compra?

Las tareas de cocina y compra, bajo supervisión, pueden convertirse en un entretenimiento útil, aunque no todos los días ni los cuidadores ni los pacientes tienen sosiego y disposición para hacerlas conjuntamente.

Es importante que las personas habituadas a hacer la comida y la compra mantengan estas actividades todo el tiempo posible. Su realización conserva durante más tiempo activos los circuitos neuronales de la memoria y las funciones ejecutivas. Hacer o resolver lo que se sabe hacer, beneficia la autoestima. En las fases iniciales, es esencial ayudar al paciente en todas las labores domésticas, pero no de cualquier modo. Hacer la comida es una tarea de gran importancia en cuanto a estimulación cognitiva. Si el paciente vive solo, no es infrecuente que descuide, poco a poco, ese quehacer doméstico y tienda a alimentarse de manera monótona, a base de alimentos preparados, como yogures, frutas, lácteos, galletas o bollería. Si vive en familia, en las fases iniciales, los errores que se observan con mayor frecuencia son la utilización inadecuada de los condimentos (está todo muy salado o sin pizca de sal), el cálculo erróneo de los tiempos de cocción (crudo o muy pasado) y los efectos de las distracciones. No tienen capacidad para sostener en la mente tareas simultáneas. Si la persona enferma está haciendo la comida y, en ese momento, suena el teléfono, o se pone a hacer la cama, el nuevo estímulo anula en su mente la ocupación primera y, cuando regresa a la cocina, se encuentra con la comida probablemente quemada. Lo peor de estos accidentes domésticos no es que sucedan, sino que tienden a repetirse y suponen un riesgo de incendio en el domicilio.

En las fases iniciales de la enfermedad, una ligera supervisión a la hora de preparar la comida es suficiente. A medida que avanza el proceso, lo ideal es establecer como rutina una estrecha colaboración cuidador-paciente, de modo que la compañía facilite la labor doméstica, la tarea acabe siendo útil y no haya espacio para frustraciones. Puede llegar el momento de ampliar la ayuda con otros apoyos. Uno de ellos consiste en presentar pictogramas o fotos de las secuencias de elaboración de un determinado plato y, al mismo tiempo, dejar a la vista los diferentes productos incluidos en su elaboración. Otra forma de participación consiste en reducir la tarea a la parte más sencilla, por ejemplo, a pedirle ayuda, para pelar patatas o zanahorias. Si el paciente llega hasta fases avanzadas de la enfermedad manteniendo estas actividades domésticas, se habrá contribuido a mantener su autoestima, como valor añadido al refuerzo de la propia tarea cognitiva.

En cuanto a la compra, es preferible que vayan al mercado juntos, el paciente y el cuidador y no que este se encargue de hacerla solo. La supervisión del cuidador, esposo o esposa, empieza en la elaboración conjunta de una lista, donde vayan detallados todos los productos que se necesitan en casa para los próximos días. Una vez que se encuentre en la tienda, se debe invitar al paciente a que adquiera lo que trae el listado. En algún momento el paciente se olvidará de la nota y tenderá a adquirir los alimentos que vea delante y le resulten más agradables. Incluso puede repetir productos. En esta situación, el cuidador debe intervenir para comprar lo necesario y solo en alguna ocasión ceder al capricho del enfermo, si no resulta perjudicial para su salud. A la hora de pasar por la caja, si no hay mucha gente en la cola, el cuidador le dará el dinero, para que sea el paciente quien pague y reciba el cambio.

problemas de apetito

¿Cómo evitar la pérdida de peso y de apetito?

Cuando la enfermedad está en un grado ligero, hay que animar a los pacientes a pasear, venir a casa e invitarles a comer en compañía. A medida que avanza el proceso, es necesario controlar el peso para ver si comen lo suficiente.

Es frecuente que los enfermos de Alzheimer sufran pérdida de peso y apetito. Las causas más frecuentes que intervienen en el adelgazamiento son las siguientes:

(1) Pérdida del olfato y del gusto (por neurodegeneración y afecciones de la boca).

(2) Disfagia, que no logra compensarse cambiando la consistencia de los alimentos (dándolos, por ejemplo, en forma de cremas, líquidos espesos, o picado fino en el caso de la carne).

(3) Olvido de las comidas o desgana para preparar los alimentos, aunque se los hayan traído solo a falta de aliñado, en el caso de ensaladas, o para calentarlos tres minutos en el microondas.

Para evitar que entren en desnutrición, hay que hacer un control del peso al menos una vez al mes. Aunque las lesiones cerebrales pueden afectar a los centros que regulan el apetito, la mayoría de las causas son externas y se pueden prevenir. Lo mejor para tener buen apetito es llevar una vida sana y activa. El ejercicio aumenta el apetito, estimula las capacidades cognitivas y previene los problemas que se derivan del sedentarismo, al que por varios motivos tiende la gente en general, a medida que se hace mayor. El sedentarismo favorece una extensa lista de condiciones adversas: atrofia muscular por desuso, rigidez articular, disminución de la capacidad respiratoria, estreñimiento, insomnio y alteraciones cutáneas en las piernas y los pies, muchas veces asociadas a insuficiencia venosa.

La actividad física más recomendable es el paseo, al que siempre que sea posible hay que dedicar un par de horas diarias. Cada jornada se pueden hacer cinco kilómetros de una vez o repartidos entre horario de mañana y de tarde. A veces los pacientes no soportan un trayecto largo, porque sufren limitaciones locomotoras secundarias a artrosis, lesiones en los pies, prótesis de rodillas y caderas, alteraciones en la visión u otras condiciones, en cuyo caso hay que adaptarse a lo que permitan las enfermedades asociadas. El ejercicio ideal se hace al aire libre. Nada proporciona tanta sensación de tranquilidad como caminar por el campo, siguiendo senderos rodeados de prados y árboles. Si se vive en el medio urbano, es preferible pasear por las áreas más campestres y menos congestionadas de la ciudad.

La depresión produce pérdida de apetito (hipofagia) y de peso. Se debe detectar y corregir a tiempo. El paciente suele mostrar desinterés por las actividades que antes le agradaban, alteraciones del sueño, decaimiento y cansancio. El médico valorará la indicación del tratamiento antidepresivo, sobre todo si hay historia previa de episodios parecidos. La pérdida de peso se puede deber al aumento del gasto calórico en estados de ansiedad, con irritabilidad, intranquilidad motora y agitación. Pocas veces el responsable del adelgazamiento es el exceso de función tiroidea (hipertiroidismo), en cuyo caso hay asociados otros síntomas como temblor, nerviosismo y taquicardia. El estreñimiento es un proceso frecuente, que a menudo produce pesadez abdominal y pérdida de apetito.

El estreñimiento se relaciona con una o varias de las siguientes causas:

(1) Insuficiente ingesta de líquidos.

(2) Debilidad de los movimientos intestinales por inactividad física.

(3) Habitual consumo de analgésicos y sedantes.

(4) En casos avanzados, el paciente con enfermedad de Alzheimer puede olvidar los hábitos evacuatorios y favorecer la acumulación de heces en el intestino grueso.

Un problema del estreñimiento prolongado es la formación de fecalomas (bolas de heces duras alojadas en la ampolla rectal), los cuales producen malestar, dolor abdominal, grados variables de obstrucción e irritación con salida anormal de flujos, que aparentan una diarrea, sin serlo (pseudodiarrea).

¿Cómo prevenir el aumento de peso y controlar el apetito?

Es habitual que los pacientes, al cabo de varios años de enfermedad, estén más delgados que antes. Además de falta de apetito, se olvidan de cocinar y de los horarios de las comidas.

Un estilo de vida saludable retrasa el envejecimiento y previene las enfermedades asociadas a la edad, como las cardiovasculares y las demencias. Lo esencial de la prevención está contenido en el trinomio: dieta, ejercicio y nada de tabaquismo. El aumento de la supervivencia en los países desarrollados se debe en gran parte a los mejores cuidados sanitarios durante la vejez. Pero tanto para el individuo como para la sociedad es mucho más rentable prevenir que curar. Se ha demostrado, en los últimos años, que es posible invertir la tendencia a la demencia, en mayores de 65 años, evitando el sedentarismo, la dieta rica en grasas y la obesidad y en su lugar practicando estilos de vida saludables.

Los principales factores de riesgo cardiovascular ligados a la obesidad y el sedentarismo son: hipertensión, diabetes y colesterol elevado. Estos factores son responsables de la arterioesclerosis que daña de manera progresiva el aparato cardiovascular. Se pueden detectar fácilmente mediante un chequeo periódico: todo el mundo, a partir de la edad adulta, debería conocer sus cifras de tensión arterial cada varios meses, pesarse cada semana y hacer unos análisis de sangre al año, que incluyan en ayunas valores de glucemia y colesterol para detectar diabetes (hiperglucemia) o exceso de colesterol (hipercolesterinemia). El colesterol en parte se sintetiza en el hígado y en parte procede de la ingesta de grasas saturadas. En la sangre circula ligado a lipoproteínas y se distinguen tres fracciones: el “bueno”, el “malo” y otro menos relevante que no se suele medir. Importa no solo la cantidad total en sangre, sino cómo está repartido por tipos. Lo saludable es tener el “bueno” (HDL-c) alto y el “malo” (LDL-c) por debajo de 100 mg/dl.

La arterioesclerosis o ateroesclerosis es una enfermedad progresiva que consiste en el depósito del colesterol “malo” en la pared interna (endotelio) de las de las arterias. Se forman placas de grasa (ateromas) que reducen la luz vascular y dificultan la circulación de la sangre. Aunque se utilizan ambos términos indistintamente, no expresan exactamente lo mismo. La ateroesclerosis destaca el acúmulo de grasa (que da a las arterias un color amarillento), además de señalar el aspecto duro (al tacto, en las autopsias) por la calcificación de los ateromas. Las placas dificultan el paso de la sangre y facilitan la formación de coágulos en el interior del vaso (trombosis).

El sistema cardiocirculatorio se compone del corazón y los vasos. Las arterias son los vasos de salida, que llevan la sangre del corazón a los tejidos, para irrigarlos y proporcionarles a través de la sangre oxígeno y aporte nutritivo. Las venas son los vasos de retorno al corazón. La ateroesclerosis es progresiva aunque permanezca silenciosa muchos años. Un día se complica un ateroma y se produce una trombosis (se forma un coágulo). El resultado es la interrupción brusca de la circulación en ese punto. El órgano o territorio que riega esa arteria queda privado del oxígeno y la nutrición y si no restablece pronto, sufre un infarto (necrosis o muerte de las células que lo componen). El sujeto puede perder la vida o sufrir lesiones. Los principales ataques son el infarto de miocardio, cuando la oclusión ocurre en una arteria coronaria y el ictus (infarto isquémico cerebral), cuando sucede en una arteria que va al cerebro.

La dieta mediterránea es la más recomendable cualitativamente. En lo cuantitativo es importante saber comer lo necesario y a las horas establecidas. Es importante comer con tranquilidad, masticar despacio y saborear sin prisa los alimentos. La comida, además de alimentación y descanso, también es comunicación y conversación, y mejor aún si se comparte la mesa con personas agradables. Todo lo contrario de la glotonería (comer en exceso, con ansiedad y en solitario). Y lo más opuesto al fast food (comida rápida que no requiere esfuerzo de masticación ni cubiertos), propio de establecimientos donde prima el consumo fácil de productos económicos, preparados sin arte ni mimo. Tan esencial como alimentarse bien es mantener el peso correcto, dentro de los valores ajustados a cada edad. Comer lo necesario, sin quedar harto.

La alimentación se ha de complementar, en un tiempo distinto, con el ejercicio, el cual también debe ser diario y vivo, pero sin sobresfuerzo. Por las mañanas el ejercicio físico sienta mejor y, a igual intensidad, provoca mayor sudoración que a otras horas del día. Es habitual ver más delgados a los pacientes que llevan algún tiempo con la enfermedad de Alzheimer. No solo tienen menos apetito, también se olvidan de las comidas. Cuando comen sin gana suelen preferir lo dulce. Si por el contrario se observa que aumentan de peso, hay que plantearse una revisión del diagnóstico; descartar deficiente funcionamiento de la glándula tiroidea (hipotiroidismo) o controlar la exposición a psicofármacos, medicamentos que aumentan el apetito y reducen la movilidad en general. En estos casos, además de corregir las causas de ganancia de peso, conviene rebajar el aporte calórico diario, distribuyendo la ingesta en un mayor de número de tomas, servidas con tranquilidad y a temperatura tibia, con alimentos de bajo aporte calórico y fácil digestión.

En la demencia frontotemporal, que es otra enfermedad neurodegenerativa, son más frecuentes el aumento de apetito, la apetencia de dulces y la ganancia de peso, lo cual resulta muy perjudicial para el paciente si además tiene obesidad o diabetes. Quienes presentan hiperfagia (aumento anormal del apetito) muestran también apetencia por los dulces, que son alimentos muy adictivos. El trastorno de la conducta alimentaria, en casos extremos, les hace llevarse a la boca cualquier alimento a su alcance o incluso productos no comestibles (hiperoralidad).

¿Qué hacer cuando el paciente tiene un apetito insaciable (hiperfagia)?

El apetito excesivo y la ganancia de peso no son frecuentes en el Alzheimer y se dan más en otros tipos de demencia.

En pocos casos los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran un interés desmesurado por la comida, pidiéndola a todas las horas. Si alguna vez ocurre, lo aconsejable es repartir la alimentación en un mayor número de tomas al día, para controlar el ansia de comer. Las raciones tienen que ser entonces más pequeñas, con una mayor de proporción de ensalada o verdura y aliñadas con poco aceite, para evitar el exceso de calorías en el aporte diario.

Si el paciente no recuerda haber comido e insiste en volver a hacerlo, hay que ofrecerle, entre horas, alimentos de bajo contenido energético: caldos vegetales; zumos de frutas mezclados con agua; yogur desnatado o queso fresco, bajo en grasa; verduras crudas partidas, a base de cogollos de lechuga o endivias; zanahorias pequeñas o tomatitos de tipo cherry; y fruta troceada, manzana, pera o naranja en gajos. En el caso de que demande sabores dulces, se sustituye el azúcar por edulcorantes. Los alimentos irán preparados en forma de bocados pequeños, por si el paciente los traga sin masticar. No hay que dejarlos a su alcance, sino ofrecérselos cuando los pida.

Igual de importante es mantener bien guardados aquellos alimentos que pueden causar trastornos digestivos, si se consumen en exceso (sal, azúcar, vinagre, aceite, mermeladas, mantequillas, galletas). No hay que discutir con el paciente sobre la comida, sino más bien darle razones lógicas para seguir una alimentación sana, aunque a uno le parezca que no va a entenderlas. En lo posible, hay que mantenerle distraído del tema de la comida con ejercicio y otras actividades. El síndrome de Klüver-Bucy es un trastorno de conducta caracterizado por aparente placidez, ingesta descontrolada de alimentos (hiperfagia), tendencia a llevarse a la boca todo lo que cogen (hiperoralidad) y desinhibición sexual. Fue descrito en 1939 por estos autores, un psicólogo experimental y un neurocirujano respectivamente, después de observar el comportamiento de monos, a los que habían extirpado las amígdalas cerebrales, unos núcleos ubicados en el interior de los lóbulos temporales, que intervienen en el reconocimiento de la amenaza y el miedo. Más tarde se vio lo mismo en pacientes con lesiones cerebrales de la misma localización y diferentes causas (después de traumatismos craneoencefálicos, encefalitis y en la enfermedad de Alzheimer avanzada, con atrofia cerebral a nivel de los lóbulos temporales.

¿Qué hacer cuando el paciente no tiene gana de comer?

La situación obliga a veces a fraccionar las comidas y repartirlas en varias tomas al día, animando a que coma algo de cada vez, con tranquilidad y sin prisa. Hay que facilitar las ingestas con texturas blandas, añadiendo dentro suplementos calóricos y proteicos.

Casi tres de cada cuatro enfermos de Alzheimer tienen pérdida de apetito y de peso, muchas veces desde el inicio de la enfermedad. La anorexia entendida como un grado extremo de rechazo al consumo de alimentos es rara. Más frecuentes son la hiporexia, un grado menor en cuanto a intensidad del problema y la hipofagia, el desinterés por la comida. Ambas se dan con cierta frecuencia en la enfermedad de Alzheimer. En los pacientes con demencia, la falta de apetito acarrea a veces una alimentación deficitaria que no cubre las necesidades energéticas. El problema se agrava cuando se debilita la fuerza y se cae fácilmente por pérdida de masa muscular (sarcopenia). La baja ingesta también puede ocasionar carencias selectivas en algunos de los nutrientes necesarios para el organismo, como son:

(1) Proteínas, que, además de aporte calórico, proporcionan elementos básicos para la remodelación corporal.

(2) Vitaminas, como el ácido fólico (presente en verduras de hojas verdes) y la B12 (presente en carnes y pescados), que juegan un papel esencial en el funcionalismo neuronal, aunque no aporten calorías.

(3) Agua y minerales, también sin contenido calórico, pero indispensables para el equilibrio homeostático del organismo, es decir, para que el cuerpo mantenga estables funciones tan importantes como el metabolismo, la temperatura y el balance hídrico.

El metabolismo lo componen todos los procesos químicos destinados a proporcionar energía al cuerpo, generar materiales o eliminar deshechos. Los animales de sangre caliente, entre los que nos contamos, tenemos mecanismos para mantener estable la temperatura corporal independiente del ambiente externo. La mayor parte del cuerpo es agua y todas las células, órganos y tejidos están diluidos o bañados en ese medio hídrico. El agua corporal se mantiene en equilibrio en función de mecanismos de provisión, distribución y eliminación de líquidos.

Después de la lactancia, una alimentación suficiente y variada incluye todos los nutrientes necesarios para la vida y cubre las necesidades a cualquier edad. La dieta ha de satisfacer los requerimientos calóricos del sujeto, sin ser excesiva para evitar el sobrepeso y la obesidad. Ha de contener todos los productos de la escala nutricional, incluidos los de alta calidad biológica, como son las proteínas. Tiene también que resultar agradable, en cuanto a sabores, texturas, color y presentación. La alimentación se ha de acompañar de una hidratación adecuada, porque el problema de la hiporexia se puede extender a la deshidratación por insuficiente ingesta líquida.

Las causas de hiporexia, en los pacientes con Alzheimer, suelen ser múltiples:

(1) La más importante es la neurodegeneración de los sistemas sensoriales del olfato, el gusto y el control del apetito. Tanto las neuronas del rinencéfalo (área del cerebro relacionada con la percepción e identificación de olores y sabores) como las del hipotálamo, que interviene en los sistemas de control del apetito y la saciedad, están afectadas en mayor o menor medida.

(2) Fármacos utilizados de manera crónica, casi siempre por vía oral (digoxina, diuréticos, analgésicos opiáceos y otros), que como efecto secundario desganan el apetito. En estos casos la situación es más fácil de corregir modificando el tratamiento.

(3) El aislamiento social del paciente con pérdida de autonomía (capacidad para atender sus propias necesidades vitales) y de los hábitos alimentarios (tendencia a comidas preparadas).

(4) Problemas de la boca (infecciones e inflamaciones, sequedad, ausencia de piezas dentarias).

(5) Problemas generales graves (cáncer digestivo, insuficiencia cardíaca o de otros órganos vitales).

(6) Trastornos de la deglución (disfagia).

(7) Trastornos por ansiedad, depresión y en algunas ocasiones, temor a ser envenenado, como parte de un trastorno delirante debido a la demencia. La actitud a adoptar dependerá de la causa responsable y en cada paciente lo primero es intentar averiguarla para corregirla después.

En las fases tempranas de la enfermedad de Alzheimer, cuando la pérdida del olfato y el gusto generan inapetencia, se recurre, a veces, a fármacos orexígenos (estimulantes del apetito), por vía oral (Ciproheptadina, Megestrol), asociados a preparados polivitamínicos. El tratamiento debe limitarse en el tiempo, pero lo usual es mantenerlo dos o tres meses, ya que si se retira pronto con frecuencia reaparece el problema. Los fármacos anti-Alzheimer del grupo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (Donepecilo, Rivastigmina y Galantamina), por sus efectos colinérgicos, con alguna frecuencia provocan trastornos digestivos y alteran el estado nutricional. Para facilitar su tolerancia, hay que introducirlos poco a poco, de manera escalonada, hasta alcanzar la dosis prevista. Si la hiporexia coincide con el inicio del tratamiento, seguramente se trata de un efecto adverso debido a los medicamentos.

En las fases avanzadas, los pacientes pueden tener dificultad o incapacidad para masticar y tragar los alimentos, lo cual hace aconsejable el paso a dieta blanda en forma de cremas o purés. La alimentación irá fraccionada en cantidades pequeñas (200-300 ml de cada vez) para evitar la fatiga de la musculatura de la boca y la deglución. La presentación pastosa de un alimento no excluye su adecuada preparación, sin mezclarlo con otros, para que permanezca su sabor. Las carnes o el pescado deben ir por separado, igual que las verduras y las frutas. Es más fácil disfrutar del sabor de cada alimento si se prepara por separado, aunque la textura final sea blanda y la misma para todos. Al triturar hay que evitar los grumos. La alimentación se ha de repartir en varias tomas al día (con intervalo de tres horas, entre cada una). Las proteínas (carne o pescado) dan mayor sensación de plenitud y deben reservarse para el final del día e incluirlas también en la última toma, una hora antes de ir a dormir. Siempre se ha de dar la comida sin prisa, en un ambiente tranquilo y relajado, animando al enfermo a que coma. Lo de menos, aunque puede ayudar, es que haya música suave de fondo. En determinadas circunstancias, cuando haya necesidad de aumentar los nutrientes, se añadirán cereales, como suplemento calórico o flanes de huevo que lleven varias claras batidas dentro, como suplemento proteico.

conductas negativas

¿Qué hacer cuando el paciente con enfermedad de Alzheimer piensa que le quieren envenenar y se niega a comer?

Puede ser que el paciente rechace determinados alimentos y habrá que desistir de dárselos. En otras ocasiones, sin alterarse, bastará con tomar unas cucharadas o bocados delante de él para convencerle que puede tomar sin ningún temor el alimento.

No es infrecuente que los pacientes con enfermedad de Alzheimer pasen períodos largos de negativa a comer o tomar medicamentos, porque tienen miedo a ser envenenados. Todo empieza como una fobia restringida a la ingesta de determinados alimentos, que el paciente supone que le sientan mal. Después aparece el delirio de perjuicio, una creencia falsa, pero que el enfermo acepta totalmente convencido, cuyo tema central, en este caso, es que los alimentos contienen veneno o medicamentos diluidos para matarle, atontarle o manejarle al antojo de quien se los administra.

El paciente rechaza la comida, aunque tenga apetito y los alimentos presenten buen aspecto. La negativa la hará con tanta vehemencia como insistente sea la invitación a la prueba. Si surge esta situación, debemos valorar si el miedo irracional a ser envenado está relacionado con la presencia de una determinada persona, sea familiar, empleada de hogar o el cuidador/a. En tal caso, el paciente no querrá comer cuando esa persona esté presente, pero no se opondrá a hacerlo cuando otra distinta, que no suscite su desconfianza, sea quien se la ofrezca. Lo recomendable será entonces evitar, durante las comidas, la presencia de quien el paciente relaciona con el deseo de envenenarle.

En otras ocasiones, el miedo a ser envenenado está relacionado directamente con el alimento. Lo mejor será probarlo a su lado para mostrarle que se puede tomar sin temor y después de los primeros bocados lo más probable es que siga comiendo él solo. También puede negarse a comer y decir que la comida está envenenada porque le haya cambiado el sentido del gusto y no reconozca su sabor. En estos casos, es bueno identificar qué comidas rechaza para evitar ofrecérselas o preparárselas de otro modo.

¿Qué hacer cuando el paciente se niega a tomar las pastillas?

Hay que asegurarse que tomen la medicación en presencia del cuidador, utilizando si es preciso un zumo edulcorado o una cucharada de yogur como vehículo de administración del medicamento.

A las personas mayores, que estuvieron siempre sanas, les resulta más difícil adquirir el hábito de tomar regularmente una medicación que a los enfermos crónicos, acostumbrados durante años a hacerlo. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer colaboran poco en la toma de la medicación. Si los familiares les dejan preparadas las pastillas para que las tomen a las horas de las comidas, frecuentemente omiten tomas y caen en repetidos olvidos. Otras veces, se niegan a tomar las pastillas porque piensan que no las necesitan y si se les obliga las esconden debajo de la lengua y las escupen después, cuando el cuidador se retira. La falta de reconocimiento de la propia enfermedad es frecuente y se denomina anosognosia. En menos ocasiones el rechazo a la medicación es tan rotundo que el enfermo se pone agresivo si intentamos dárselo de nuevo.

El rechazo de los fármacos tiene causas diversas:

(1) Sabor poco agradable.

(2) Dificultad para tragar cápsulas o comprimidos de tamaño grande, con aparatosas náuseas cuando lo intenta.

(3) Molestias de estómago tras la ingesta de un medicamento, porque efectivamente le siente mal.

(4) Pensamiento alterado de variado contenido. Las explicaciones que dan los enfermos de Alzheimer al rechazo son diferentes: creen que no necesitan la medicación porque no tiene ninguna enfermedad (anosognosia). La medicación es inefectiva para resolver sus problemas. Tratan de envenenarlo (idea delirante). O el rechazo se produce sin causa explícita.

Las manifestaciones en contra de la medicación deben ser analizadas por los familiares y cuidadores para buscar soluciones. Resolver todas las cuestiones no es fácil, aunque se deben buscar estrategias para disminuir la ansiedad del paciente y facilitar la administración de los medicamentos. Si toma un solo fármaco y es de sabor amargo, se puede triturar con un machacador de los que venden en las farmacias y administrarlo disuelto en zumo edulcorado u otra bebida de sabor agradable. Si el paciente traga adecuadamente, porque conserva intacto el reflejo de deglución, se le puede administrar el fármaco entero, sin machacar, dándoselo despacio, mezclado con una cucharada de yogur. A los enfermos con demencia les agradan en general los sabores dulces. Deben evitarse las discusiones por causa de la medicación, origen de tensiones entre el paciente y el cuidador. En el caso de que rechace la medicación, lo mejor es ceder de momento e intentarlo de nuevo al cabo de un rato.

¿Qué hacer cuando al paciente le sabe mal la comida (disgeusia)?

Mantener una buena higiene de la boca previene que sepan mal las comidas.

Las pérdidas de olfato y gusto se producen de manera progresiva en la enfermedad de Alzheimer. Se deben a la degeneración de las neuronas que forman parte de esas vías de información sensorial y a la interrupción de los circuitos por los que circula la información desde la periferia, en la mucosa de la nariz (olfato) y de la lengua (gusto), hasta el cerebro. También alteran el sentido del gusto las lesiones de la mucosa oral y muchos fármacos a través de su paso a la saliva. Si el paciente percibe un cambio de sabor en los alimentos que le resulta desagradable (disgeusia) tiende a rechazarlos, atribuyendo la variación a una modificación en la composición o preparación de los alimentos.

Se recomiendan las siguientes medidas para aliviar las quejas de sabor desagradable de los alimentos:

(1) Cuidados higiénicos de la boca. Se recomienda antes de cada comida enjuagar la boca con agua y algún colutorio con sabor fresco.

(2) Cambio frecuente de alimentos, utilizando en su preparación especias o saborizantes variados.

(3) Ofrecer durante las comidas líquidos abundantes, especialmente bebidas gaseadas con sabor refrescante.

(4) Consumir como postre frutas cítricas (limón, pomelo, naranja, mandarina) en gajos o zumos.

(5) Evitar que el paciente coma solo y facilitar hacerlo en compañía de otras personas.

A lo largo del día, si el paciente se queja de que siente un gusto metálico o amargo en la boca, se le puede dar, de vez en cuando, un caramelo sin azúcar, de naranja o limón, menta o eucalipto, según su preferencia, o un vasito de un refresco, cuyo sabor le agrade, servido frío de una botella que tenga reservada para él en la nevera.

cuidados de la boca

¿Qué importancia tienen la masticación y salivación correctas?

Para prevenir la sequedad de boca (xerostomía), el mal aliento (halitosis) y el mal gusto (disgeusia), así como hacer mejor las digestiones, hay que mantener una buena higiene de la boca, la masticación todo el tiempo que se pueda y beber líquidos abundantes.

La saliva es el líquido segregado por las glándulas salivales que se vierte a la boca. Tiene múltiples funciones:

(1) Lubrificación de los alimentos, ayudando a la masticación.

(2) Formación del bolo alimenticio, el cual facilita la deglución.

(3) Intensificación del sabor de los alimentos al expandir las moléculas saborizantes y permitirlas que lleguen a mayor número de papilas gustativas en la lengua.

(4) Digestión inicial de los hidratos de carbono, a través de la amilasa salival, un enzima o fermento contenido en la misma.

(5) Limpieza dental a través del arrastre de los pequeños residuos de alimentos que quedan en la boca y favorecen el desarrollo de la placa bacteriana.

(6) La masticación es un estímulo importante para la salivación. La bebida refuerza el papel de la saliva durante la comida, potencia el sabor de los alimentos y mantiene la humectación de la boca. Cuanta menos agua se bebe, más viscosa es la saliva y en menor cantidad se segrega.

La dieta blanda se reserva para las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer, cuando los pacientes tienen dificultad para masticar y tragar los alimentos. Las dietas a base de purés, seguidas de forma continuada, favorecen la sequedad de boca al disminuir la masticación y en consecuencia la salivación. La falta de masticación conduce a la atrofia por desuso de la musculatura masticatoria. Con la pérdida de volumen de los carrillos se acentúan las arrugas. Ciertas enfermedades inflamatorias atacan a las glándulas exocrinas (aquellas que vierten la secreción a cavidades corporales, a diferencia de las endocrinas, que sueltan hormonas a la sangre). Una inflamación de las glándulas puede dejar una atrofia con sequedad de mucosas de conjuntiva ocular y boca. Los fármacos con efecto anticolinérgico disminuyen la secreción salival y dan la boca seca. Entre ellos están muchos psicofármacos, utilizados en el tratamiento sintomático de las demencias con fines tranquilizantes y estabilizadores del ánimo.

A menudo en esa etapa los enfermos abandonan o rechazan la higiene bucal, lo que repercute en el aumento del número de bacterias y en la proporción de especies más patógenas en la boca. Las infecciones aparecen cuando se dan las siguientes circunstancias:

(1) Escasa limpieza bucodental, quedando pequeños restos de comida entre los dientes, que son fuente de alimentación para los gérmenes. Las consecuencias son: enfermedad periodontal (piorrea, retracción de encías), halitosis (mal olor de aliento) y disfagia (dificultad para la deglución).

(2) Disminución de la cantidad de la saliva debida a fármacos o enfermedades que secan las mucosas.

(3) Excesiva acidez de la saliva, por el consumo de dulces. Las bacterias de la boca transforman los azúcares en ácidos muy agresivos para el esmalte dentario, lo que favorece la caries dental.

¿Cómo aliviar la sequedad de boca (xerostomía)?

Las claves son beber líquidos, a pequeños sorbos, con frecuencia y mantener una buena higiene de boca.

Es bastante común que los pacientes se quejen de sequedad de boca (xerostomía) a lo largo de la evolución de la enfermedad de Alzheimer. La sequedad de boca, además de molesta, reduce la percepción gustativa de los alimentos, dificulta la deglución, impide la correcta utilización de las prótesis dentales y aumenta el riesgo de caries dental y enfermedad periodontal. Entre las causas de disminución de la salivación en estos enfermos están:

(1) Uso de psicofármacos, medicamentos que actúan sobre el estado mental y se utilizan en las demencias para calmar síntomas neuropsiquiátricos como ansiedad, depresión, agitación y delirio.

(2) Pobre hidratación de los pacientes, que beben menos de lo necesario.

Para aliviar la sequedad de boca lo óptimo es beber a lo largo del día unos dos litros y medio de líquidos, repartidos en las comidas y también en pequeños sorbos entre horas. Se prefiere beber menos después de las últimas horas de la tarde, para no favorecer la nicturia (aumento de la diuresis durante la noche). La bebida preferente es el agua, pero alivian más la xerostomía los refrescos gaseados con acidulantes de diferentes sabores y algunas preparaciones culinarias como caldos y sopas. Los helados favorecen la humectación oral. Los caramelos duros sin azúcar y con saborizantes (menta, hierbabuena, eucalipto) dejan la sensación de boca fresca al menos durante un rato. Sin embargo, el alcohol, los alimentos salados o los dulces con alta concentración de azúcar, resecan aún más la boca.

También se corrige la xerostomía con una buena higiene bucal: manteniendo la boca y los dientes limpios (y lo mismo las dentaduras postizas). Para ello es preciso realizar un cepillado con dentífrico, seguido del enjuague de la boca con un colutorio, siempre después de las comidas y antes de ir a la cama.

¿Cómo hacer una buena higiene de la boca?

Hay que recordar al paciente cepillarse los dientes después de cada comida. Cuando no esté en condiciones de hacerlo, el cuidador le practicará una limpieza bucal y dentaria completa una vez al día, para lo cual es importante su entrenamiento.

Es importante señalar a los pacientes, desde los primeros estadios de la enfermedad, la conveniencia de cepillar los dientes después de cada comida para prevenir caries e infecciones en la boca. Los focos infecciosos de la boca (piorrea), causados por bacterias, dan mal olor al aliento (halitosis). Pero además, los agentes infecciosos pueden pasar a la circulación y establecerse a distancia en otros puntos, formando abscesos (colecciones de pus), por ejemplo, en el cerebro. Se han encontrado restos de bacterias procedentes de la boca de algunos pacientes en las placas ateromatosas de sus arterias carótidas, a nivel del cuello. Las placas son depósitos del colesterol “malo” que circula en exceso por la sangre. A medida que crecen, reducen la luz del vaso hasta dificultar el paso del flujo sanguíneo. Terminan por romperse activando la formación de un coágulo in situ (trombo), adherido a la pared ulcerada, que produce la oclusión del vaso (trombosis). Cuando esos trombos se desprenden y emigran por la corriente sanguínea hasta taponar un vaso de menor calibre, se denominan émbolos. La higiene de la boca comienza con el cepillado de los dientes, encías y lengua y termina con el aclarado. Hay que repetirla después de cada comida. Del mismo modo, hay que proceder a la limpieza de las dentaduras postizas en aquellos pacientes que las usan. El masaje sobre las encías aumenta la sensación de bienestar bucal y estimula la salivación.

El cuidador asumirá la limpieza de la boca del paciente, cuando éste ya no pueda realizarla por sí mismo. Hará esta tarea igual que un higienista dental, utilizando guantes y mascarilla para protegerse de las bacterias y la halitosis. Estos pacientes requieren una limpieza bucal y dentaria completa una vez al día, para cuya realización es importante el entrenamiento del cuidador.

Se pone primero una toalla debajo de la cara del paciente para que recoja su salivación. Se le coloca en decúbito lateral mirando hacia la persona que realiza la limpieza. Se limpian las caras internas y externas de los dientes, paredes laterales de la boca y lengua, usando cepillos dentales e interdentales con pasta dentífrica. Finalmente, se le da un colutorio para que se enjuague la boca, cuidando que no lo ingiera. También se removerán y se limpiarán todas las prótesis que no estén fijas.

La higiene bucal previene las caries dentales y las infecciones e inflamaciones crónicas de la boca, favorecidas por la disminución de la secreción de saliva (hiposalia). Y es lo que mejor corrige la sequedad de boca. Todos estos trastornos afectan al gusto, la deglución y el habla y provocan malestar local, irritabilidad e insomnio. Algunas personas mayores, que han perdido la mayor parte de la dentadura y tienen xerostomía, presentan movimientos orales repetidos, en un gesto como de saborear un alimento. Las discinesias tardías son movimientos involuntarios, continuos y excesivos de la boca, que reproducen gestos extraños como sacar repetidamente la lengua, y ocurren (salvo cuando duermen) en algunos pacientes expuestos previamente a determinados psicofármacos (neurolépticos típicos).

¿Cómo tratar las úlceras de la boca (aftas bucales)?

La higiene bucal y la textura blanda de los alimentos previenen molestias a la hora de comer en el paciente que tiene llagas en la boca.

Las úlceras en la mucosa bucal no son habituales en la enfermedad de Alzheimer, y, si aparecen, se puede pensar que la higiene bucal no es la adecuada o que existe una disminución de las defensas en el organismo. Las llagas de la boca son muy molestas y ocasionan inquietud, ansiedad e irritabilidad, sobre todo cuando se infectan o sangran. Cuando provocan más dolor es a la hora de comer. Por lo que algunos pacientes se niegan a ingerir alimentos. No existe un buen tratamiento farmacológico para curarlas. La mayoría de las recomendaciones son sintomáticas y van dirigidas al alivio de las molestias hasta su espontánea curación. Se previene su recurrencia mejorando la higiene bucal.

En estas condiciones, y para no aumentar las molestias, es preferible el consumo de alimentos fáciles de masticar y tragar. En el desayuno hay que evitar temporalmente, mientras el paciente tenga aftas, frutas y zumos cítricos (limón, naranja, mandarina, pomelo) y, en su lugar, tomar galletas o cereales reblandecidos con leche y batidos de frutas maduras y poco ácidas (melón, sandía, plátano). En las comidas también se aconsejan alimentos blandos: carnes y pescados tiernos (muslos de pollo y lomos de merluza), cortados en trozos pequeños (desmigados); tortilla francesa; queso fresco; verduras trituradas con más o menos agua (cremas o purés); postres en forma de natillas y flanes, o frutas preparadas como batidos o compotas (manzana).

Deben de evitarse los alimentos que por su aspereza o dureza dañen las úlceras, o que por su tamaño obliguen a la masticación. Se eliminarán así todas las verduras crudas, tostadas de pan, patatas fritas, galletas y frutos secos. Tampoco hay que consumir salsas picantes, alimentos salados (conservas) o ácidos (vinagre, aceitunas). Las comidas servidas a temperatura ambiente o frías son preferibles a las calientes porque irritan menos las llagas de la boca.

problemas de deglución

¿Qué hacer cuando el paciente tiene dificultades para la deglución (disfagia)?

Se recurre a alimentos blandos y aporte de líquidos con ayuda de espesantes. Se posiciona al paciente lo más sentado posible y se le dan despacio las tomas. No obstante, la disfagia es un problema que marca la última etapa de la demencia.

La disfagia es la dificultad para la deglución, o dicho de otro modo, para tragar los alimentos. Aparece con frecuencia en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer. La disfagia incluye cualquier alteración en el paso del bolo alimenticio, desde su formación en la boca, paso a través de la faringe y el esófago, hasta su llegada al estómago.

Las alteraciones deglutorias más habituales son:

(1) Pérdida de habilidad oral para gestionar los alimentos (hay enfermos que hacen una “bola” con los alimentos en la boca y no acaban de tragarlos).

(2) Fallos en el transporte del bolo, que en lugar de seguir, desde la faringe, el trayecto digestivo habitual (conducto esofágico hasta el estómago) toma la dirección equivocada y se va por la vía respiratoria. Cuando se debilita el mecanismo reflejo (automático) de cierre de la vía aérea en el momento de la deglución, se produce el anormal paso de los alimentos (líquidos o sólidos) al árbol tráqueobronquial (broncoaspiración). Los enfermos presentan entonces tos y sensación de atragantamiento, pudiendo llegar la situación a extremos comprometidos.

La disfagia es un síntoma de mal pronóstico, con graves complicaciones:

(1) Desnutrición y deshidratación, al evitar comer y beber por lo mal que lo pasan cuando se atragantan.

(2) Infecciones respiratorias, por el paso de comida a los pulmones.

(3) Asfixia, en obstrucciones agudas de la vía aérea por partículas sólidas de mayor tamaño. En estadios avanzados de enfermedades neurodegenerativas, como Parkinson y esclerosis lateral amiotrófica, o en parálisis por ictus de repetición, los pacientes hablan tan mal que apenas se les entiende (disartria) y la dificultad deglutoria (disfagia) afecta también a la propia saliva, que además de pasar al árbol respiratorio sale hacia afuera en forma de babeo continuo (sialorrea).

Las medidas frente a la disfagia, que se deben aplicar en cuanto aparezca, son:

(1) Dar la toma de alimentos cuando el paciente esté muy despierto mientras come. Se puede estimular su atención presentando comidas y bebidas con aspecto atractivo.

(2) Proveer a los alimentos de consistencia blanda y homogénea, preparándolos en forma de purés, adecuados al gusto y necesidades individuales de cada persona.

(3) Si la dificultad está en la toma de líquidos, se puede recurrir a productos espesantes de farmacia. Vienen en sobres que contienen polvo para gelificar un determinado volumen de líquido. En la composición entran almidón de maíz y gomas naturales. Hay espesantes neutros, que no modifican el sabor de la matriz alimentaria (café, leche, zumos, infusiones) y con sabor a frutas.

Cuando el paciente no abre bien la boca, hay que utilizar cubiertos más pequeños y acercar la cuchara a los labios para que con el roce se estimulen los reflejos de alimentación (succión, chupeteo, masticación y deglución) e inicie el gesto de tomar la cucharada que se le ofrece. Si lo que le ocurre es que no mastica bien o se cansa al hacerlo, se recurre a dar alimentos blandos, en pequeñas cantidades y a ritmo pausado. Si se utilizan cremas hay que procurar que no tengan grumos o trocitos sin triturar. En el caso de aves y pescados, hay que evitar que se escapen pequeños huesecillos o espinas al caldo del puré. En el caso de alimentos líquidos, es conveniente que la textura sea homogénea y no haya tropiezos en las sopas ni trozos de fruta en los yogures. También hay que evitar aquellos productos que se peguen fácilmente a las paredes de la boca, como sucede con el puré de patata muy espeso, el pan de molde con mucho gluten o los polvorones. Para activar el reflejo de deglución es útil ofrecer, antes y durante las comidas, bebidas frías con gas.

Desde el punto de vista práctico, la mejor posición del cuerpo para evitar atragantarse es la de sentarse a la mesa con los pies apoyados en el suelo y el tronco un poco inclinado hacia adelante. Esta posición facilita la deglución sin problemas al abrirse más la vía digestiva que la respiratoria, en la faringe. Con la ayuda de una almohada o un cojín en el respaldo de la silla, se mantiene la posición del tronco. Por el contrario, los pacientes echados o recostados se atragantan con más facilidad, sobre todo con líquidos. Cuando no se puede seguir con la alimentación oral no es segura ni eficaz, se plantea a veces la alimentación enteral. En este caso, los aportes líquidos llegan al estómago por medio de una sonda nasogástrica o a través de una cánula perforando la piel del abdomen. Pero las alternativas tampoco son satisfactorias.

¿Cómo actuar cuando el paciente se atraganta (broncoaspiración)?

Hay que dar palmadas en la espalda del paciente hasta que expulse el alimento de la vía respiratoria. En los casos más graves, y cuando lo anterior no basta, se realiza la maniobra de Heimlich (que se enseña en los cursos de primeros auxilios) para expulsar el contenido alimenticio que ha pasado al árbol tráqueobronquial.

En fases evolucionadas de la enfermedad de Alzheimer no es infrecuente que el paciente se atragante y se produzca paso de los alimentos al árbol tráqueobronquial (broncoaspiración). A lo largo de la vida, todo el mundo sufre alguna vez un pequeño episodio de atragantamiento durante la deglución, en general al beber o comer de prisa, o mientras se come y habla a la vez, sin pausa suficiente para la respiración. Cuando un poco de líquido o unas migajas de comida pasan a la vía respiratoria se desencadenan tos y sensación de ahogo. La situación suele ser banal y el propio sujeto la resuelve incorporándose e inclinándose hacia adelante mientras tose con fuerza hasta expulsar las partículas de alimento o líquido extraviados de vía. Si el atragantamiento es más fuerte, la mejor ayuda consiste en darle unas palmadas fuertes y repetidas en la espalda, hasta que expulse el contenido alimenticio de la vía aérea.

En la prevención del atragantamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:

(1) La postura es importante. Se aconseja que los pacientes coman sentados y no echados, con el tronco un poco flexionado hacia adelante, para facilitar la deglución normal. En reanimación cardiorrespiratoria la posición del paciente es justamente la contraria, echado boca arriba y con el cuello en extensión. Lo que interesa en este caso es facilitar el paso del aire a los pulmones de la manera más eficaz. Se coloca al paciente inconsciente en decúbito supino, con el cuello un poco extendido y se practica de inmediato la ventilación manual con ambú (balón autohinchable con una mascarilla acoplada para aplicarla sobre nariz y boca). La posición y la urgencia son las mismas cuando no se cuenta con otros medios que la respiración boca a boca.

(2) Comer despacio es importante. El paciente con Alzheimer avanzado tiene los reflejos faríngeos (deglutorios) debilitados y darle la comida con prisa solo conduce a que se atragante más fácilmente. Hay que intercalar pausas cuando hable, para evitar el atragantamiento al simultanear deglución y respiración.

(3) La consistencia de los alimentos debe adaptarse en cada caso a las dificultades que tenga para la deglución.

Cuando un paciente se atraganta y las palmadas en la espalda no bastan, o la tos no es suficientemente fuerte para resolver la situación, se procede a vaciar la boca de alimento, retirar las prótesis dentales y presionar por debajo de las costillas, para favorecer la salida de los fragmentos de comida, arrastrados por la fuerza del aire espirado.

Si a pesar de lo anterior la obstrucción de la vía aérea persiste y la respiración está casi interrumpida, se realiza la maniobra de Heimlich para forzar la expulsión violenta de todo el contenido tráqueobronquial. Se realiza con el paciente de pie, inclinado hacia delante y apoyado sobre el brazo del socorrista. Este se sitúa por detrás del paciente y rodeándole con los brazos, le coloca el puño derecho sobre el estómago, mientras sujeta con el izquierdo el antebrazo derecho. La maniobra consiste en una compresión fuerte del abdomen del paciente, justo por debajo de las costillas, empujando el estómago y, a la vez, haciendo un movimiento de abajo hacia arriba. La compresión empuja el diafragma hacia el tórax provocando la salida del aire residual de los pulmones. La expulsión arrastra las partículas que se encuentran en la vía aérea. Esta maniobra se realiza en salvas repetidas, hasta que el paciente empiece a respirar sin esfuerzo. Si el paciente está encamado, habrá que girarlo hacia un lado y el socorrista se colocará por detrás para practicar la misma maniobra. Cuando los restos son expulsados hay que sacarlos de la boca en seguida. Si de todos modos el paciente continúa en mal estado o ha perdido el conocimiento, hay que ponerlo de lado, con la boca abierta y llamar por teléfono a los servicios de urgencia.

problemas digestivos

¿Cómo evitar o corregir el estreñimiento?

El sedentarismo (falta de ejercicio físico) y el abuso de sedantes favorecen el estreñimiento, por lo que se han de evitar. En cambio, los alimentos con fibra y los líquidos abundantes ayudan a regular el intestino y se han de incluir en la dieta.

Se considera que una persona sufre estreñimiento cuando hace tres o menos evacuaciones intestinales por semana. Se trata de un problema muy común en las personas mayores y especialmente si sufren enfermedades neurodegenerativas como Parkinson o Alzheimer.

Entre los factores causales del estreñimiento, destacan por su frecuencia y posibilidad de corrección, los siguientes:

(1) Ingesta diaria de líquidos inferior a la cantidad precisa.

(2) Consumo escaso de alimentos con fibra.

(3) Falta de actividad física.

(4) Efectos secundarios de algunos psicofármacos (sobre todo cuando actúan combinados), como ansiolíticos (benzodiacepinas), antidepresivos y especialmente antipsicóticos.

Para evitar el estreñimiento es recomendable llevar una alimentación variada, y, a la vez, con importante contenido en fibra. Las dietas ricas en fibra captan agua, aumentan el volumen fecal y aceleran el tránsito a nivel del intestino grueso. Se estima que protegen frente al cáncer de colon, al reducir el contacto de los agentes carcinogénicos con la mucosa intestinal. Entre los alimentos que destacan por su contenido en fibra están las verduras (espinacas, acelgas, puerros, espárragos, coles, brócoli) y legumbres frescas (judías verdes, guisantes) o secas (alubias, garbanzos, lentejas). Algunas verduras (col, coliflor) y todas las leguminosas tienen el inconveniente digestivo de generar flatulencia (gases). La mayoría se consumen cocidas, pero algunas crudas, cortadas y bien lavadas (lechugas, endivias, repollos). Se pueden preparar en platos tradicionales de cuchara (cocidos, potajes), ensaladas (aliñadas con aceite y vinagre) o de otra forma (verduras a la plancha). Casi todas las frutas frescas son recomendables (excepto el plátano), siendo preferible tomarlas enteras que en zumos, pues en estos se pierde la fibra. Son muy habituales, por las mañanas, naranjas (o pomelos) y kiwis. También van bien algunos frutos secos (ciruelas pasas reblandecidas en agua). Los alimentos astringentes, como arroz, y plátano, favorecen el estreñimiento y se deben evitar; sin embargo, entran en la dieta de la situación contraria, que es la diarrea. El chocolate también es astringente. Es importante beber líquidos abundantes, tanto agua sola como en limonada o zumos sin colar. Para cocinar, el mejor es el aceite de oliva, sin aprovechar un segundo uso, en el caso de haber sido utilizado anteriormente para freír. Es importante mantener los hábitos que favorecen el ritmo diario de evacuación. Hay que acostumbrarse a ir al baño, a la misma hora, aprovechando la activación del reflejo gastroenterocólico y de la motilidad intestinal tras la ingesta de alimento. La mejor hora para realizar la deposición es después del desayuno, si este es, como debe ser, algo copioso y no un simple café bebido. Hay que sentarse en la taza sin prisa, con la intención de defecar. Si el paciente no lo consigue, se le puede ayudar. A veces sirve colocar un taburete en los pies, de manera que con los muslos en flexión pueda forzar la contracción del suelo pélvico y lograr la defecación.

Recomendaciones para prevenir el estreñimiento:

(1) El ejercicio activa no solo el músculo esquelético (voluntario), sino también el de otros órganos, cuya movilidad es involuntaria (músculo cardiaco, fibra muscular intestinal). Para que sea efectivo, ha de hacerse a diario, bien de forma autónoma o con ayuda, si el paciente la necesita para caminar.

(2) Comer sin prisa, bebiendo líquidos en abundancia (alrededor de dos litros y medio a lo largo del día, repartidos en sucesivas tomas), tanto a base de agua como de limonadas o refrescos. El zumo de uvas pasas tiene un buen efecto laxante.

(3) Aportar fibra a la dieta, bien incluyendo alimentos que la que contienen (legumbres, verduras y frutas) o bien añadiendo suplementos como el salvado de trigo, obtenido de la cáscara molida del cereal. El salvado contiene celulosa, un hidrato de carbono no digerible por el intestino humano, pero que los rumiantes pueden aprovechar, por tener enzimas capaces de degradarlo. El salvado requiere la ingesta abundante de agua, ya que con la hidratación la fibra se hincha y aumenta de volumen del bolo intestinal, activándose la motilidad del intestino. Se comienza por una cucharada diaria, que se incluye en la sopa o el puré de la comida, para ir aumentando progresivamente, sin exceder las seis cucharadas al día.

Si a pesar de la dieta el estreñimiento persiste, hay que sumar otras ayudas, teniendo en cuenta que el uso continuo y prolongado de laxantes es desaconsejable para la salud.

Hay varios tipos de medicamentos laxantes de venta libre en farmacias:

(1) Laxantes formadores de masa intestinal, como las semillas en polvo de Plantago ovata (Psyllium). De sus semillas se obtiene una fibra dietética que mezclada con agua se convierte en una masa blanda, no irritante, que estimula la movilidad intestinal (peristalsis) y favorece la evacuación normal. La estimulación intestinal es mecánica, no química, pero es necesario beber agua al tomar la fibra para el aumento del bolo fecal. Entra en la composición de algunos preparados farmacéuticos.

(2) Estimulantes químicos directos de la fibra lisa intestinal, que actúan por contacto, tipo Bisacodilo o sen (polvo de frutos secos de Cassia) a utilizar solo en estreñimiento ocasional.

(3) Ablandadores de heces, porque atraen agua al intestino, tanto delgado como grueso y favorecen el curso del bolo intestinal, tipo Docusate.

(4) Laxantes osmóticos no absorbibles, compuestos por solutos que alcanzan el intestino grueso en alta concentración, y desplazan agua, a través de la barrera intestinal: lactulosa, un disacárido muy concentrado; polietilenglicoles, a base de polímeros inertes; o sales de magnesio, que actúan con más rapidez que los anteriores.

Por vía rectal, se pueden utilizar, para vaciar las heces de la ampolla rectal, supositorios de glicerina, la cual tiene un doble efecto, osmótico y estimulante de la pared intestinal. También se puede vaciar de heces todo el intestino grueso si se aplican enemas, que además de un efecto mecánico pueden incluir otros, según las sustancias introducidas en el líquido de la irrigación.

¿Cómo evitar o corregir la diarrea?

A veces los episodios diarreicos están causados por transgresiones dietéticas (sobre todo dulces) o determinados medicamentos (antibióticos), en cuyo caso la dieta astringente y la hidratación son las mejores medidas correctoras. Más graves son las gastroenteritis infecciosas por contagio y mala higiene, cuyo tratamiento debe llevar el médico.

La diarrea es el aumento del número de deposiciones, en general acompañado de disminución de la consistencia de las heces y aumento del volumen de emisión fecal. Cuando la diarrea es persistente, propicia consecuencias desfavorables, como: deshidratación, pérdida de sales minerales, hipotensión y malnutrición. Asimismo, complica la higiene y al acompañarse muchas veces de incontinencia limita la vida social. En residencias donde viven personas ancianas, se dan a veces explosiones de gastroenteritis infecciosas por contaminación a partir de las heces de un portador de las bacterias o virus responsables.

Circunstancias favorecedoras de que ocurra un brote epidémico de gastroenteritis, en una residencia geriátrica, son las siguientes:

(1) Escaso control sanitario de los establecimientos.

(2) Repetidos ingresos de los residentes en el hospital, donde a veces adquieren la infección (infección nosocomial es la que se adquiere por contagio hospitalario).

(3) Toma de antibióticos, que destruyen la flora intestinal habitual, pero favorecen la colonización por gérmenes patógenos resistentes.

(4) Baños compartidos por varias personas.

(5) Problemas de incontinencia de esfínteres y fallos en la higiene corporal de los residentes, que muchas veces padecen demencia.

Las medidas médicas para cortar la cadena de transmisión de la infección intestinal incluyen: aislamiento e individualización del baño de aquella persona con problemas de diarrea infecciosa. Retirada de antibióticos hasta asegurar mediante coprocultivo el tipo de bacteria intestinal responsable y el tratamiento antibiótico específico que corresponde utilizar. Hidratación del paciente y aporte de sales minerales y complementos dietéticos que pueda tolerar, además de probióticos (productos, a menudo lácteos, que contienen bacterias benignas vivas, para la reposición o refuerzo del microbioma intestinal dañado, como algunos de los productos de empresas lácteas, orientados a reforzar las defensas).

Las medidas higiénicas para prevenir gastroenteritis incluyen:

(1) Limpieza esmerada y frecuente de las habitaciones y baños de los residentes, así como de las salas y lugares comunes.

(2) Normas estrictas de higiene y manipulación de alimentos, con personal de cocina atendiendo sólo esas tareas.

(3) Control estricto del aseo de todos los residentes, utilizando el personal sanitario guantes de protección desechables con aquellos a los que hay que bañar porque hayan perdido autonomía para actividades elementales de la vida diaria.

La enfermedad de Alzheimer, por sí misma, no produce diarrea, pero algunos medicamentos utilizados en su tratamiento, como los anticolesterinásicos, pueden dar, sobre todo al principio, molestias digestivas como náuseas, vómitos y diarrea. A veces los enfermos hacen transgresiones dietéticas de determinados alimentos (sobre todo dulces) y pueden sufrir episodios diarreicos. Si se presentan, hay que recurrir temporalmente a dieta astringente: arroz hervido, yogur desnatado, pollo sin piel, jamón cocido sin grasa, tortilla francesa, pescado blanco y zanahoria en puré. Frutas: manzana rallada o al horno, pera o plátano maduros, limón o membrillo. Para beber: té ligero o manzanilla en abundancia. Para cocinar y aliñar, es mejor utilizar muy poca cantidad de aceite, el mejor es el de oliva virgen extra, puesto en crudo. Los alimentos se preparan hervidos y se sirven a temperatura moderada, evitando condimentos que no sean los habituales ajo, cebolla y perejil. Siempre se deben evitar: alimentos grasos, fibrosos o salados, líquidos muy calientes o muy fríos y bebidas con cafeína.

Las personas mayores, sobre todo las mujeres, son propensas a infecciones urinarias. Las gestaciones múltiples y el prolapso uterino son circunstancias favorecedoras. Son síntomas característicos de las cistitis (inflamación de la vejiga): disuria (escozor o molestia durante la micción) y aumento de la frecuencia urinaria, pero a veces las molestias son muy sutiles y las infecciones pasan desapercibidas hasta que se complican. Muchos pacientes tienen la inmunidad disminuida frente a los agentes infecciosos, los cuales en su mayoría proceden de la flora intestinal, favoreciendo la colonización del tracto urinario tanto la incontinencia de esfínteres como la escasa higiene perineal.

¿Cómo tratar las náuseas y vómitos?

Algunas medicaciones antidemencia que estimulan el sistema colinérgico (parasimpático) pueden causar náuseas y vómitos. Esos efectos adversos se previenen empezando con las dosis más bajas del medicamento, para subirlo, al cabo de un mes o más, cuando se haya asegurado su tolerancia.

En general, las náuseas y vómitos no son causadas directamente por la enfermedad de Alzheimer, a no ser en las etapas más evolucionadas de la enfermedad en las que el paciente puede presentar problemas de deglución. No obstante, los fármacos sintomáticos que se utilizan para reforzar la vía colinérgica en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, y que en conjunto se denominan anticolinesterásicos, sí pueden producir náuseas, vómitos y diarreas, sobre todo al principio y de hecho esto ocurre en 5-20 % de los casos, dependiendo del fármaco. Los producen porque son estimulantes del sistema nervioso vegetativo, en la parte parasimpática.

Para evitar los efectos adversos (colinérgicos) de la medicación se establecen las siguientes estrategias:

(1) Se comienza con dosis pequeñas y se suben escalonadamente, poco a poco, hasta asegurar la tolerancia.

(2) Se administran cuando se toleran mejor, después de las comidas.

(3) Se reparte la dosis total en varias tomas al día.

(4) El médico puede valorar la conveniencia de utilizar fármacos antieméticos (que evitan el vómito) o protectores gástricos, al inicio del tratamiento y durante corto período de tiempo, hasta la adaptación del paciente al medicamento.

(5) Si todo lo anterior no resulta, se desiste de usar el medicamento.

dieta normal y suplementos

¿Cuál sería la dieta apropiada para un paciente que no tiene problemas de alimentación?

Siguiendo las costumbres de cada casa, lo mejor es organizar las comidas al modo tradicional todo el tiempo posible. Cuando la enfermedad esté muy avanzada, el paciente se acoplará mejor a un mayor número de tomas al día, de menor cuantía.

La dieta es el conjunto de comidas y bebidas, distribuidas a lo largo del día, que forman parte de la alimentación de una persona y también de su cultura y hábitos familiares, sociales y laborales. En un paciente con Alzheimer que come solo y no tiene problemas de alimentación lo más recomendable en general es que siga la dieta mediterránea, con las variaciones que le apetezcan, según los gustos y costumbres domésticas. Un patrón de orientación, con la distribución del contenido calórico, según nuestro modelo tradicional, sería el siguiente:

Desayuno, entre las 8 y las 9 de la mañana, con el aporte del 20-25 % de las calorías totales del día.
Comida principal, entre las 13 y 14 horas, con el 50-60 % del total diario de calorías.

iii. Cena, entre las 19 y las 20 horas (tres horas antes de acostarse), con el 15-30 % de las calorías restantes.

Un desayuno típico puede incluir:

Café o té, con leche semidesnatada o desnatada.

Yogurt descremado.

Zumo de frutas o una pieza de fruta entera.

Una porción de pan o una tostada untada con tomate y un poco de aceite crudo de oliva virgen extra o un puñado de cereales integrales.

Una lámina de queso fresco o una loncha de jamón (20 g), sin veta de tocino.

Si el paciente solo desayuna un café bebido, lo más probable es que a lo largo de la mañana esté más inquieto, se canse antes y colabore peor en los talleres de estimulación cognitiva si es que asiste habitualmente a alguna de esas actividades en un Centro de Día.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha advertido del riesgo carcinógeno del consumo de carnes rojas (alto contenido en grasas) y carnes procesadas (salchichas, hamburguesas, embutidos), por encima de unos límites, que otros han fijado para el individuo adulto en 300 g a la semana para las primeras y 150 g para las segundas. El cáncer de colon es el que aparece en mayor número de ocasiones en los estudios, aunque no es el único. Entre los agentes con potencialidad cancerígena, se incluyen los aditivos (conservantes, saporizantes y otros) o los hidrocarburos procedentes del ahumado, que se consumen en cantidades excesivas. Sin embargo, el consumo de una loncha de jamón puede incluirse dentro de las cantidades aceptables de alimento procesado al día. Lo que se señala respecto al cáncer, también es extensible a la arterioesclerosis y a la demencia.

Una comida principal puede constar de:

Primer plato: un hervido de verduras y hortalizas, mezcladas o no con legumbres. O un gazpacho, según la estación.

Segundo plato: pescado (blanco o mejor azul) o carne de bajo contenido graso (volatería sin piel), con una cucharada de arroz, pasta, legumbre o ensalada.

Es preferible que el panecillo acompañante sea integral.

Es más sano que las comidas estén preparadas al horno, plancha, microondas o simplemente hervidas, evitando frituras, conservas y salazones. Se ha advertido que la carne preparada al grill (parrilla) contiene benzopirenos, substancias cancerígenas derivadas del humo, que desprende la grasa al gotear sobre las brasas.

Se recomienda cocinar con poca sal, y aliñar con aceite de oliva virgen extra y vinagre, limón o hierbas al gusto.

Postre: una pieza de fruta del tiempo o media docena de nueces.

La bebida más recomendable es el agua fresca. Sin embargo, si se tiene costumbre y no hay contraindicación médica, se puede tomar una copa de vino tinto al mediodía y como mucho otra a la cena.

Algunas personas acostumbran agradecen tomar un café o un té después de la comida y les sienta muy bien. Otras prefieren, entre la comida y la cena, hacer una merienda con tostada y café, té o chocolate ligero.

Una cena recomendable puede seguir el mismo esquema de la comida principal, pero siendo más ligera en cuanto a calorías y contenidos. Por ejemplo, se sustituye la verdura por una sopa de pasta clarita, un consomé o una ensalada. Una tortilla francesa de una yema y dos claras puede sustituir al pescado de la cena, un par de veces a la semana.

Hay que prescindir por la noche del café, té o chocolate. Además de interferir el sueño, todas esas bebidas favorecen el reflujo gastroesofágico (paso del contenido del estómago al esófago, en el sujeto acostado), especialmente en personas con hernia de hiato (deslizamiento de parte del estómago desde la cavidad abdominal a la torácica, a través del diafragma). Sin embargo, no hay contraindicación alguna para tomar una infusión de manzanilla o tila o una mezcla de las dos.

En la enfermedad avanzada, el paciente se acoplará mejor a un mayor número de tomas al día, de menor cuantía, con el refuerzo de una toma suplementaria, una hora antes de acostarse, nunca en el momento de ir a la cama.

¿Cuándo debemos utilizar los suplementos dietéticos?

Sirven para completar la alimentación por boca, de manera fácil, cuando el paciente no toma los suficientes aportes a través de la comida normal.

Los suplementos dietéticos de utilidad médica son productos destinados a mejorar la alimentación de los pacientes malnutridos o a completar la de quienes están en riesgo de malnutrición. Hay otros suplementos orientados a la ganancia de masa muscular, en la esfera del deporte y el culturismo, pero no son los apropiados para tratar aquí. Solo se utilizan los suplementos cuando la dieta oral que recibe un paciente no alcanza a cubrir sus necesidades diarias de energía y elementos nutritivos.

Los tres signos que detectan la malnutrición son: pérdida de apetito (anorexia o hiporexia), de peso (adelgazamiento) y de masa muscular (sarcopenia). La inactividad contribuye también a la atrofia del músculo, por desuso. La debilidad muscular facilita las caídas y aumenta el riesgo de mortalidad. La malnutrición de un individuo debilita sus defensas orgánicas (sistema inmune) y lo hacen más sensible a las infecciones.

Son más propensos a malnutrición los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en fase moderada o moderadamente avanzada, que presentan conflictos en la entrada de los alimentos en la boca y el paso del bolo alimenticio por la faringe. La boca es la puerta de entrada de los alimentos y los diversos problemas que afectan a la masticación (infección de encías, sequedad de mucosa oral, pérdida de piezas dentarias) y al gusto (disgeusia) repercuten en la toma de alimentos, igual que los problemas de deglución (disfagia).

A la hora de prescribir suplementos dietéticos se han de combinar los gustos del paciente con las necesidades nutricionales. Hay variedad de presentaciones en cuanto a:

(1) Sabor (chocolate, vainilla, frutas, salado).

(2) Consistencia (granulados, batidos, natillas, barritas).

(3) Presentación (sobres, botellines, latas, tetrabriks).

(4) Contenido: suplemento proteico (aporte de proteínas y calorías); energético (enriquecido con ácidos grasos, para elevar su valor calórico) y mixtos (mezcla de los anteriores).

(5) Adaptación a patologías específicas (edulcorados para diabéticos, libres de gluten para celíacos, sin lactosa para quienes tienen intolerancia a dicho azúcar).

La mayoría de los suplementos incorporan tanto polivitamínicos como minerales presentes en nuestro organismo (calcio, fósforo, hierro).

Se recomienda administrar los suplementos fuera de los horarios de las comidas, preservando los hábitos alimentarios del paciente. Las mejores horas para tomarlos son: a media mañana, media tarde y al acostarse. También se pueden preparar suplementos caseros de sabor agradable, a base de batidos de yogur, frutas maduras y claras de huevo pasteurizadas, que proporcionan sabor, calorías y proteínas (las claras contienen ovoalbúmina, una proteína de fácil asimilación digestiva).

alimentación enteral y parenteral

¿Cuándo hay que recurrir a la alimentación por sonda?

No se aconseja la alimentación por sonda en la demencia avanzada por enfermedad de Alzheimer, ya que lejos de ser útil solo sirve para producir molestias.

La nutrición enteral es una técnica de alimentación artificial que permite alimentar por vía digestiva a aquellas personas que por diferentes motivos no pueden hacerlo por la boca. Se trata de personas que no pueden tomar directamente, a través de sorbos o bocados, ningún alimento.

Las situaciones más habituales que aconsejan nutrición enteral son las siguientes:

(1) No poder tragar correctamente (disfagia).

(2) Negarse a comer por pérdida severa de apetito (anorexia).

(3) Concomitancia de algunas enfermedades que dificultan la ingesta oral. Las dos primeras situaciones corresponden a fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer.

Se facilita la introducción directa de sustancias nutritivas en el aparato digestivo, a través de sondas, que son tubos finos de material plástico con un conducto interno para el paso de líquidos. Hay dos tipos de sondas que se colocan mediante diferentes técnicas:

(1) La sonda nasogástrica es la más utilizada y como su nombre indica se introduce por la nariz hasta alcanzar el estómago.

(2) La sonda de gastrostomía se prefiere cuando la nutrición enteral va a durar más de seis semanas. Se deja colocada en el estómago mediante una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG por las siglas, en inglés). Para ello, hay que abrir dos pequeños orificios (piel del abdomen y pared gástrica) por medio de una punción con una cánula fina, después haber insuflado el estómago con aire y haberlo iluminado con ayuda de un gastroscopio, para desde el exterior reconocer su posición.

Aunque la colocación de cualquiera de las dos sondas es una técnica sencilla, su realización no está exenta de complicaciones y más la opción de gastrostomía. El personal de enfermería instruye a los cuidadores sobre el manejo de las sondas en el domicilio, ya que ambas, y sobre todo la última, requieren cuidados de mantenimiento. Se establecen controles de seguimiento y se facilita por otra parte cualquier consulta en los centros sanitarios si surgen incidencias. En el domicilio, el cuidador introduce la solución en la sonda por inyección manual a través de una jeringa. Las soluciones líquidas para nutrición enteral se presentan preparadas como productos de farmacia en botellas de cristal o bolsas plásticas herméticas. Cada envase contiene todos los nutrientes y elementos que componen la dieta normal. La cantidad de envases infundidos al día depende de las necesidades de aporte calórico e hídrico que el médico haya estimado para cada paciente.

La mayoría de estudios retrospectivos, los que se han realizado en pacientes con demencia y alimentación enteral por sonda, señalan que estas técnicas no mejoran el estado nutricional, ni prolongan la vida, ni disminuyen el riesgo de aspiración a vías pulmonares, ni evitan escaras por decúbito. Más bien las sondas resultan incómodas para los pacientes. Tres de cada cuatro portadores de sonda nasogástrica se la quitan repetidamente y mientras la llevan puesta se muestran más agitados y precisan de un aumento de la sedación farmacológica. Por tanto, la nutrición enteral carece de beneficio y actualmente no se aconseja en la enfermedad de Alzheimer con demencia avanzada, ya que no alivia el sufrimiento del paciente, sino que por el contrario lo aumenta.

¿Cuándo se debe utilizar la alimentación intravenosa?

La alimentación intravenosa carece de beneficios en las demencias. No está indicada en enfermos de Alzheimer con problemas de alimentación a causa de la enfermedad.

Cuando los pacientes no pueden recibir alimentación por vía oral o digestiva, se recurre a la nutrición parenteral, en la que los aportes se administran por vía intravenosa. El término parenteral quiere decir vía paralela a la enteral o intestinal. Las soluciones empleadas para inyectar por vía intravenosa contienen en dilución todos los elementos necesarios para mantener las funciones vitales del organismo: agua y nutrientes (hidratos de carbono o azúcares, grasas y proteínas), sales minerales y vitaminas. Cuantitativamente deben aportar la energía, medida en calorías totales por día, que precisa el individuo, según su peso.

La nutrición parenteral se utiliza, generalmente, por períodos limitados de tiempo, en pacientes hospitalizados o atendidos por equipos de enfermería en su domicilio, que padecen problemas intestinales graves, como son:

(1) Enfermedades inflamatorias o neoplásicas intestinales.

(2) Obstrucción intestinal.

(3) Fístulas de intestino delgado.

(4) También en situaciones anteriores y posteriores a intervenciones quirúrgicas abdominales.

La alimentación parenteral intravenosa no está indicada en enfermos con demencia, salvo que el paciente presente alguno de los procesos señalados anteriormente, que son, por otra parte, poco frecuentes en la enfermedad de Alzheimer.

La nutrición parenteral casi nunca aporta beneficios en cuidados paliativos (aquellos que se dirigen a mitigar los efectos de una causa que no se puede curar o resolver de manera eficaz). Tampoco está indicada para prolongar la vida. Se plantea en casos especiales de tipo paliativo, a domicilio, cuando se estima una expectativa de vida no inferior a tres meses y se cuenta con la aceptación familiar del procedimiento.

demencia avanzada

¿Cómo cuidar al paciente con demencia avanzada?

Lo más importante es que el paciente esté confortable, limpio y seco, en un ambiente tranquilo y amable, sin aplicar medidas hospitalarias traumáticas orientadas a la prolongación de vida.

La demencia avanzada es la etapa más grave y final de la enfermedad de Alzheimer. Contempla a un paciente con rasgos clínicos de incomunicación y dependencia para todas las actividades elementales de la vida diaria:

(1) No reconoce a los familiares.

(2) Es incapaz de levantarse de la cama o del sillón por sus propios medios.

(3) Tiene mínima comunicación verbal, si es que alcanza a decir alguna palabra.

(4) No puede comer solo (y hace tiempo que perdió la capacidad de asearse y vestirse).

(5) Tiene incontinencia urinaria y fecal.

La Escala FAST (Functional Assessment Staging) de valoración funcional de la demencia de tipo Alzheimer (Reisberg, 1986), divide la evolución de la enfermedad en siete estadios (1-7), que van desde la situación más leve a la más grave. La demencia avanzada se corresponde con el último estadio de la Escala FAST, caracterizado por la pérdida del lenguaje y de la capacidad motora. Dentro del último estadio aún se distinguen seis subestadios (a-f), siendo las últimas funciones que se pierden la capacidad de sonreir (7e) y la de sostener la cabeza (7f). Los problemas esperados en la demencia avanzada son los relacionados con la comida y las infecciones. La disfagia se complica comúnmente con infecciones respiratorias. La alimentación por sonda nasogástrica no evita la neumonía por aspiración y con frecuencia es molesta y produce irritabilidad al paciente. Las infecciones urinarias también son frecuentes, aunque los pacientes no lleven sonda vesical. Los antibióticos logran resolver los episodios infecciosos, pero no previenen su recurrencia y muchas veces las sucesivas infecciones son producidas por microorganismos más resistentes.

El tiempo de supervivencia de los pacientes con demencia avanzada alcanzaba los 18 meses, en un estudio realizado en varias residencias geriátricas donde se aplicaban buenos cuidados. Ese período se reducía a la mitad, o menos, cuando los pacientes tenían deterioro físico por enfermedades concomitantes o sufrían repetidas infecciones. Durante esa etapa hay que seguir cuidando al paciente igual, pero es importante respetar las instrucciones que haya dejado o la voluntad que expresó cuando aún era consciente de su enfermedad y podía decidir lo que mejor convenía a su situación final. Muchas personas tienen ideas claras sobre la inconveniencia de prolongar una vida casi vegetativa y desestiman esa opción tanto para ellos como para sus familiares más queridos. Otras, en cambio, no muestran ese deseo y prefieren la compañía de la persona enferma todo el tiempo que sea posible. Tan respetable es una posición como la otra, y más si están sustentadas por creencias religiosas o convicciones vitales de las personas.

Las recomendaciones de los profesionales en la demencia avanzada suelen ser:

(1) Tratar como objetivo prioritario que el paciente esté confortable, manteniéndole limpio y seco, en un ambiente tranquilo, digno y amable. En el mismo sentido ya no es adecuado sacarle de casa a pasear en silla.

(2) Facilitar la compañía de las personas más próximas al paciente, aquellas que han formado parte de su núcleo afectivo más estrecho e intenso, pero restringir las visitas sociales, explicando a quien insista en presentarle respeto o saludarle que su vida social ya se ha extinguido. Discontinuar las medicaciones antidemencia (Anticolesterinásicos y Memantina), que son inapropiadas en el estadio 7 de la Escala FAST.

(3) Retirar todas aquellas medicaciones que se plantearon cuando el paciente tenía expectativas más satisfactorias de vida, pero que ya no aportan ningún beneficio sintomático.

(4) Respecto a las posibles hospitalizaciones, rehusar las medidas hospitalarias traumáticas orientadas a la prolongación de vida, como respiración asistida, alimentación enteral, etc. Todo eso carece ya de sentido. Incluso es cuestionable cualquier hospitalización prolongada, ya que el hospital habitual no está preparado para proporcionar los mejores cuidados en esta situación de demencia avanzada.

(5) Los antibióticos salvan infecciones episódicas, pero no evitan recaídas. Es cuestionable, a menos que la familia lo desee, tratar con antibióticos la infección respiratoria de repetición. Solo sirve para prolongar una situación o un estado insatisfactorio de vida. Es más recomendable en estas circunstancias optar por medidas de confort como oxígeno y antitérmicos.

(6) La agitación de la demencia avanzada no es tratable con antipsicóticos. En vez de utilizarlos sin provecho, es preferible evitar la sonda nasogástrica, que con frecuencia da irritabilidad; tratar la agitación que acompaña al dolor y la fiebre con analgésicos y antipiréticos; y la disnea (dificultad respiratoria) con oxigenoterapia y morfina, a las que responde mejor que a otras medidas.

(7) Los profesionales debemos ayudar a los familiares a contemplar el final de la vida del paciente con serenidad. Muchas veces la persona que durante más tiempo ha cuidado al enfermo manifiesta dudas o se reprocha a sí misma el no haberle atendido mejor. Debemos entonces escucharle con respeto, atribuir sus manifestaciones al sentido de responsabilidad que acompaña al duelo y tratar de convencerle de que en todo momento le atendió lo mejor posible. Si nos consta que su dedicación estuvo llena de afecto y esmero, debemos expresarle nuestra admiración por haberse comportado con tanto cariño.

¿Qué opiniones hay sobre la eutanasia en las demencias avanzadas?

Los pacientes con demencia avanzada no tienen hambre ni sed, ni sufren dolor o angustia como padecen otros enfermos terminales. En la etapa final de la enfermedad, cuando ya no pueden tragar, hay que tenerlos limpios y confortables y dejarlos tranquilos hasta que de forma natural llegue el final.

A veces aparecen en los medios de comunicación opiniones a favor y en contra de la eutanasia, aplicada a personas que sufren demencia avanzada. La mayoría de las personas querríamos tener una buena y larga vida larga. Al afrontar la vejez, desearíamos que se prolongara todo lo que la salud nos permita funcionar con mente clara y plena autonomía. Y llegado el final, desearíamos también que el tránsito fuera breve, como si de coger el sueño se tratara, para no despertar jamás, o de hacerlo en una situación distinta y en un sitio mejor. Algunas personas en cambio equiparan la buena muerte con un final en compañía de sus seres queridos, disponiendo de un espacio de tiempo suficiente para la despedida y la reconciliación espiritual, con la esperanza de alcanzar una vida mejor y eterna.

Eutanasia: el término literalmente quiere decir buena muerte. Pero conceptualmente significa inducir la muerte de alguien cuya vida ha alcanzado un estado de deterioro grave, por razones de compasión o solidaridad. Y esto por medio de un tratamiento (eutanasia activa) u omisión de las medidas necesarias para mantener la vida (eutanasia pasiva).

Los pacientes con demencia avanzada no sufren habitualmente la penosidad física (dolor) o psíquica (angustia) que padecen los enfermos con cáncer u otras enfermedades consuntivas en estado terminal. Más bien son los familiares quienes, agotados por la duración de la demencia y la dolorosa contemplación del cambio de la personalidad que ha experimentado el enfermo, desean y piden a veces que no se prolongue más el período final. La situación es comprensible, aunque el médico debe guiarse por su criterio profesional y las normas éticas que inspiran la atención de todos sus pacientes.

En ciertos casos de demencia avanzada, y sobre todo cuando consta la voluntad previa del paciente, la eutanasia pasiva mediante la retirada de la alimentación, se considera en muchas partes un acto tan moral como legalmente aceptable. Pero lo habitual no es que el paciente haya firmado con anterioridad y en pleno uso de su razón un consentimiento, para llegado el momento cesar en la prolongación de su vida, en aras de una muerte digna.

La consecuencia clínica de la retirada de los aportes, acompañada de sedación, es la entrada lenta en un coma hiperosmolar, que anticipa una muerte plácida. El médico debe reconocer el final de la enfermedad por el momento en que el paciente ya no puede tragar (disfagia). Lo razonable entonces es recomendar que se suspendan aportes y medicaciones y no se prolongue el final que la naturaleza reclama. La legislación no ayuda de manera expresa a tomar esa decisión y por lo tanto queda un pequeño margen para potenciales problemas. Lo mejor es hablar con la familia y en la mayoría de los casos estarán de acuerdo con lo sensato de esa opción.

Respecto a cuidados paliativos, cada caso merece un análisis individual, pero en nuestra opinión el médico tiene que tener conciencia de la situación extrema a la que ha llegado el paciente y si es necesario saber indicarlos. Pueden servirle de guía las siguientes consideraciones:

(1) El paciente con demencia de tipo Alzheimer llega a la etapa final cuando alcanza el estadio funcional 7f de la escala FAST (Functional Assesment Staging, de Reisberg, 1986), que se caracteriza por: pérdida del habla, de la sonrisa y de toda capacidad motora, incluso para mantener la cabeza erecta de forma independiente y surgen complicaciones. En esta situación irreversible, el mantenimiento de la vida es totalmente dependiente.

(2) El final de una demencia avanzada viene marcado por la disfagia. Suelen presentarse entonces complicaciones infecciosas en el aparato respiratorio. Es de sentido común, en este momento de la demencia, no hacer aportes orales ni poner sondas digestivas. Tampoco aplicar antibióticos. Pero cualquier actuación que se traduzca en no prolongar innecesariamente y por más tiempo la situación del paciente, debe tener el respaldo unánime de los familiares directos.

(3) Las complicaciones anuncian un final próximo, que a veces es tormentoso para los familiares presentes por la disnea del enfermo (respiración fatigosa) y las secreciones respiratorias (flemas), aunque el paciente no tiene conciencia de sufrimiento. Como la atención final en un domicilio no es fácil para un profesional no entrenado y como carece de sentido hacer esa atención en un hospital, cuyo objetivo asistencial es salvar vidas y mejorar situaciones vitales, procede muchas veces que corra a cargo de cuidados paliativos.

(4) Los cuidados paliativos incluirían sedantes (morfina u opiáceos, hasta lograr una respiración tranquila). Eventualmente el empleo de técnicas sanitarias facilita las actuaciones. Por eso se puede requerir una vía intravenosa (si es accesible) para la administración de los analgésicos sedantes, practicar drenajes de alivio (si procede) o aplicar oxigenoterapia. Los procedimientos que se aplican como cuidados paliativos están autorizados en todas las partes y protegidos por la “doctrina del doble efecto”, la cual sostiene que el objetivo es aliviar el sufrimiento (en este caso familiar) aunque se derive como efecto secundario el acortamiento de la existencia del enfermo, cuya vida está agotada. Todas estas actuaciones son ajenas al concepto de eutanasia.

(5) Los Cuidados Paliativos son unidades de atención de pacientes cuya enfermedad ha progresado hasta un punto sin retorno, donde ya no es posible la estabilización del proceso y la vida terminal se ve amenazada por el dolor, la angustia o el sufrimiento, sin que el apoyo familiar sea suficiente para aliviarlo. El objetivo de estos cuidados es el confort, tanto psíquico como físico del paciente, evitándole los síntomas que le atormentan y atendiendo sus deseos para lograr su máximo bienestar. Este tipo de cuidados los realizan profesionales sanitarios de medicina y enfermería, expertos en esta subdisciplina, mediante ayuda tanto farmacológica como psicológica, la cual se extiende también a los familiares. Su campo de aplicación es variable: el domicilio, la residencia geriátrica y las camas destinadas a cuidados paliativos, de las que disponen algunos hospitales geriátricos. A veces llegan los pacientes terminales a la planta de cuidados paliativos del hospital geriátrico, por traslado desde las urgencias de un hospital convencional.

(6) En el caso concreto de la demencia avanzada, los pacientes no tienen capacidad de sufrimiento psíquico. La ayuda de estos cuidados paliativos puede ser útil para proporcionar un final tranquilo que alivie la angustia de una familia agotada tras una larga enfermedad. Nos parece que planteadas así las cosas la polémica deja de tener sentido.

Nota: se escriben como palabras compuestas aquellos nombres anatómicos que expresan continuidad morfológica, funcional u otro tipo de relación y que generalmente figuran como adjetivos. Ejemplos: Sonda nasofaríngea, parada cardiorrespiratoria, árbol tráqueobronquial, reflejo gastroenterocólico, contaminación orofecal, etc.

Acetilcolina: uno de los neurotransmisores cerebrales y periféricos más importantes del sistema nervioso, producido por las neuronas colinérgicas.

Acetilcolinesterasa: enzima que degrada la acetilcolina.

ADN: sglas de ácido dexosirribonucleico, la molécula fundamental de la herencia, que facilita la replicación de los materiales. Para ello, necesita una célula para desarrollar su actividad. (A veces se representa por sus siglas en inglés DNA).

Afasia: pérdida del lenguaje debido a una lesión cerebral.

Agnosia: fallo en el reconocimiento de estímulos sensoriales debido a una lesión cerebral, sin que los órganos de la visión, audición, tacto, etc., estén dañados.

Agonistas: sustancias químicas o fármacos que tienen el mismo efecto que un neurotransmisor.

Alelo: cada uno de los dos componentes de un gen que expresa un carácter determinado. Un alelo procede del padre y el otro de la madre.

Alzheimer prodrómico: fase inicial de la enfermedad, en la que todavía no se manifiestan los síntomas.

Amígdala cerebral: estructura que forma parte del sistema límbico, responsable del contenido afectivo de los estímulos.

Amiloidosis: enfermedades de etiología desconocida, caracterizadas por el depósito de sustancia amiloide en órganos y tejidos, lo que provoca alteraciones funcionales.

Amnesia: pérdida de memoria (pérdida mnésica).

Analgésico: fármaco que mitiga o suprime el dolor.

Anorexígenos: fármacos que reducen el apetito.

Anosognosia: falta de conocimiento del trastorno neurológico o mental que se padece y que lleva a negar los síntomas que se tienen.

Antagonistas: lo contrario de agonistas. Sustancias o fármacos con afinidad para bloquear la acción de un neurotransmisor.

Anteromedial: forma de orientar una estructura.Por ejemplo, el tálamo presenta una orientación anteromedial con respecto al cerebro, lo que quiere decir que ese núcleo está ubicado en la parte delantera y central del cerebro, que tiene un volumen bastante superior.

Anticolinérgico: sustancia o fármaco opuestos a la acción de la acetilcolina.

Anticuerpos monoclonales: proteínas producidas por células cultivadas que proceden de una misma célula madre. En terapéutica inmunológica, se dirigen contra una estructura proteica (antígeno) que, en una determinada enfermedad, actúa facilitando el desarrollo de la misma.

Anticuerpos policlonales: producidos por células de diferentes líneas de origen.

Antihistamínico: fármaco que antagoniza los efectos de la histamina.

Antipsicótico: fármaco neuroléptico.

Antisocial: interés en satisfacer los propios deseos en contra de los derechos y voluntades de los demás.

Apolipoproteína: proteína que transporta lípidos(colesterol) en la sangre.

Apraxia: fallo en la ejecución de un acto motor previamente aprendido, sin que exista parálisis, y que se debe a una lesión cerebral.

Árbol tráqueobronquial: conjunto del aparato respiratorio formado por conductos de tejido muscular y cartilaginoso que facilitan el paso de aire a los pulmones. Se compone de uno principal (tráquea) que se ramifica dando otros más pequeños (bronquios).

Áreas cerebrales: zonas cerebrales donde se concentran funciones específicas, por ejemplo, las clásicas áreas del lenguaje (Broca para la expresión verbal, muy cerca del área motora, y Wernicke para la comprensión del lenguaje, muy cerca del área auditiva).

ARN: Siglas de ácido ribonucleico, molécula que traslada la información genética desde los genes (ADN), a las estructuras celulares que sintetizan proteínas.

Arterias: vasos sanguíneos que llevan la sangre del corazón a los tejidos, ramificándose desde una arteria principal a otras más finas. Están dotadas de pulsación síncrona con el latido cardíaco.

Arterioesclerosis: enfermedad de las arterias que adquieren consistencia dura por depósito de grasa y calcio en sus paredes.

Asocial: desinterés por el contacto con los demás.

Atención: vigilancia hacia los estímulos que se presentan ante uno mismo.

Atrofia cortical: adelgazamiento del espesor de la corteza cerebral, en una zona (focal) o en la totalidad (global), dando al cerebro un aspecto arrugado, con surcos más anchos y pliegues (circunvoluciones) más estrechos.

Autismo: la persona que padece autismo tiene problemas de comunicación social con otras personas.

Autofagia: proceso de limpieza que realiza una célula, eliminando estructuras y sustancias que forman parte de su composición y que, de mantenerse, podrían producir su destrucción.

Axón: prolongación filiforme de la neurona que puede ser desproporcionadamente larga respecto al cuerpo neuronal, por donde se vehicula el impulso eléctrico que termina en una sinapsis.

Benzodiacepinas: fármacos tranquilizantes que controlan la ansiedad y favorecen la relajación muscular y el sueño.

Biomarcadores: indicadores que, de forma objetiva (se pueden traducir a cifras de medida o peso), caracterizan un proceso biológico. Se utilizan para ayudar al diagnóstico, calcular el pronóstico o predecir el riesgo a padecer una determinada enfermedad.

Bradipsiquia: estado de lentitud mental que se traduce en un habla lenta.

Bulbo olfatorio: formación fina y alargada situada en la base del cerebro, próxima a la parte superior de la fosa nasal, que contiene neuronas olfatorias, que detectan y codifican los olores.

Células gliales: las células del sistema nervioso que facilitan el sostén y la nutrición de las neuronas, a las que superan en número.

Citoplasma neuronal: espacio comprendido entre la membrana externa y el núcleo de la neurona, donde se alojan estructuras funcionales encargadas de la producción de energía y de la síntesis de neurotransmisores.

Coma hipersomolar: estado de disminución de la conciencia producido por la deshidratación. También lo pueden causar los aumentos de la concentración de solutos en la sangre, que detraen agua del espacio intracelular; por ejemplo, el que ocurre en un tipo de diabetes, con alto contenido de glucosa en la sangre.

Concentración: atención sostenida en el tiempo y dirigida a una tarea concreta.

Corteza entorrinal: área de la corteza cerebral próxima al hipocampo que juega un papel importante en los procesos relacionados con la memoria.

Corteza temporomedial: área de la corteza cerebral que abarca la parte inferior y más cercana a la línea media del lóbulo temporal y que incluye el hipocampo, la corteza entorrinal y otras estructuras vecinas, todas relacionadas con la memoria.

Delirio: creencia errónea firmemente sostenida por el enfermo a pesar de las pruebas y razones que el resto de la gente aporta en su contra.

Depósitos de amiloide: agregados de una sustancia proteica que se deposita entre las células en los diferentes órganos del cuerpo, en enfermedades conocidas globalmente como amiloidosis.

Efecto antiagregante e hipolipemiante: sustancia o fármaco con efecto antitrombótico dual. Al disminuir la agregación (apelotonamiento) de las plaquetas circulantes en la sangre, se interrumpe el primer paso en la formación de trombos en las arterias. Por otra parte, si se reducen los lípidos (colesterol) en la sangre, disminuye la formación de placas en las paredes arteriales, que son las que tienden a obstruir el vaso.

Encéfalo: órganos y formaciones del sistema nervioso alojados en la cavidad craneana. Son tres: (1) cerebro, el más voluminoso y determinante en cuanto a funciones cognitivas; (2) cerebelo, situado debajo y en la parte posterior del cerebro e implicado en funciones motoras; y (3) tronco del encéfalo, que une a ambos con la médula espinal (alojada dentro y a lo largo de la columna vertebral).

Encefalopatías priónicas: procesos neurodegenerativos que afectan al cerebro, causado por la actividad anormal de una proteína priónica.

Enfermedad de Parkinson: otro importante proceso neurodegenerativo que cursa con temblor, rigidez y lentitud de movimientos.

Enzimas: proteínas que desnaturalizan una sustancia, modificándola y convirtiéndola en otra distinta.

Enzimas cortadoras de la proteína precursora β-amiloide: sustancias con capacidad para fragmentar dicha proteína precursora. Cuando se altera ese proceso catalítico, surge un producto transformado anómalo, como es el péptido β-amiloide.

Epilepsia: trastorno provocado por el aumento exagerado de la actividad eléctrica de las neuronas cerebrales, provocado por anomalías o lesiones en determinados focos, que tiende a propagarse al resto de la corteza, manifestándose en forma de convulsiones u otras crisis.

Estatinas:fármacos que reducen el colesterol en sangre.

Estrógenos: hormonas producidas por los ovarios que regulan los ciclos menstruales. Fármacos que reproducen esa acción.

Etarismo: discriminación por edad. Todas las discriminaciones por rasgos propios de los individuos (sexismo, racismo, etc.) atentan contra la dignidad del ser humano.

Factores neurotróficos: proteínas esenciales para el desarrollo y diferenciación de las neuronas y otras células nerviosas.

Fagocitosis: proceso de captación y digestión de partículas de desecho que en el sistema nervioso central realizan las células de la microglia, eliminando de esta manera los residuos de mayor tamaño.

Fosforilación de tau: alteración en el equilibrio entre fosforilación y desfosforilación de la proteína tau, que se carga de moléculas de fósforo y pierde su función de dar estabilidad al cuerpo neuronal.

Gen: unidad fundamental de la herencia, constituído por un fragmento de ADN.

Gen APOE 4: gen ubicado en el cromosoma 19 que regula la producción de la apolipoproteína E.

Glucocorticoides: fármacos antiinflamatorios, antialérgicos e inmunosupresores derivados del cortisol o hidrocortisona, hormona que se produce a nivel de la corteza suprarrenal.

Glutamato: neurotransmisor excitador de las neuronas.

Hematoma subdural crónico: colección de sangre entre las meninges que recubren el cerebro (situada debajo de la meninge más externa o duramadre). Se debe a la ruptura de pequeñas venas cerebrales por traumatismos (caídas) o pequeños golpes en la cabeza que pueden pasar desapercibidos. El derrame se acumula gota a gota y se manifiesta clínicamente al cabo de varias semanas. Es más frecuente en personas con atrofia cerebral.

Herencia autosómica: transmisión a la descendencia de genes que se encuentran situados en los cromosomas somáticos, es decir, los no ligados al sexo.

Herencia ligada al sexo: herencia de genes situados en los cromosomas X o Y.

Hiperactividad parasimpática: aumento de la actividad del sistema nervioso vegetativo periférico, mediada sobre todo por el nervio vago. La hiperactividad se traduce por pupilas pequeñas, bradicardia (pulso lento) y aumento de la motilidad gastrointestinal (náuseas, borborigmos, diarreas).

Hipercolesterinemia: aumento del colesterol en la sangre.

Hipocampo: estructura cerebral que se encuentra en la parte interna del lóbulo temporal y que debe su nombre a su parecido anatómico con un caballito de mar. Juega un papel importante en la memoria a corto plazo y es una de las áreas que más pronto se lesiona en la enfermedad de Alzheimer.

Hiporexia: ausencia o disminución del apetito.

Histamina: neurotransmisor implicado en las alergias y sus síntomas (desazón, enrojecimiento y prurito).

Homeoestasis: función fisiológica de equilibrio del medio interno, regulada por el hipotálamo.

Homocisteína: aminoácido que no está presente en las proteínas de la alimentación y que el organismo lo sintetiza a partir de otro, la metionina, que sí procede de la dieta.

Hortesis: propiedad de algunos alimentos de reforzar las defensas del organismo.

Inhibidores de acetilcolinesterasa: fármacos que inhiben la acción de la enzima acetilcolinesterasa, prolongando la acción de la acetilcolina.

Isótopo radioactivo: elemento químico caracterizado por tener un núcleo atómico inestable y emitir energía cuando cambia de esta forma a otra más estable. Las biomoléculas marcadas con isótopos radiactivos se denominan radiofármacos.

Juicio: habilidad para distinguir lo importante de lo accesorio, eligiendo lo que tiene más probabilidades de acierto que de error, según la experiencia y los valores trasmitidos por la sociedad.

Laxantes osmóticos no absorbibles: sustancias que no se absorben a nivel intestinal, pero que tienen gran avidez por el agua y favorecen la movilidad intestinal y aumentan el ritmo evacuatorio.

Líquido cefalorraquídeo: líquido transparente y cristalino que baña el cerebro y la médula espinal, amortiguando los efectos de los pequeños traumatismos sobre estas estructuras. También sirve de vehículo para la eliminación de productos de desecho del metabolismo neuronal.

Medio interno: constancia con la que el organismo mantiene la composición de agua y moléculas en los fluidos corporales de los tres espacios: el interior de todas las células, el exterior que las rodea y baña y la sangre.

Memantina: fármaco que antagoniza el exceso de glutamato que se produce en el cerebro del paciente con Alzheimer.

Microglia: células móviles que están localizadas en el sistema nervioso central y que realizan la tarea de limpiar residuos mediante fagocitosis.

Motivación: causa que mueve a un individuo para efectuar un determinado comportamiento, en relación con sus vivencias y aspiraciones.

Mutismo: incapacidad para hablar.

Nervio vago: el décimo de los doce pares craneales y el de más largo recorrido, para llevar mensajes a órganos situados en las cavidades torácica y abdominal.

Neurogénesis hipocampal: formación de nuevas neuronas a partir de células madre situadas en el hipocampo.

Neuroimagen para amiloide: técnicas que permiten visualizar la distribución de los depósitos de amiloide en el cerebro.

Neurolépticos: fármacos tranquilizantes potentes que se utilizan en las psicosis y en otros estados mentales que cursan con agitación y delirio.

Neurolépticos atípicos: desprovistos de algunas de las complicaciones motoras (parkinsonismo) que caracterizaban a los primeros utilizados (típicos).

Neurona: es la principal célula nerviosa. Está dotada de actividad eléctrica y capacidad para producir neurotransmisores y de conectarse con otras neuronas formando parte de circuitos funcionales.

Neuronas en espejo: neuronas que se activan tanto observando una acción como realizándola. Son fundamentales para entender el aprendizaje.

Neurotransmisión colinérgica: proceso neuroquímico mediado por la acetilcolina.

Neurotransmisores: sustancias químicas que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí.

Núcleo de una célula: parte interior de cualquier célula del organismo donde reside el material genético compuesto por ADN, el cual se ubica en los cromosomas.

Núcleo del sistema nervioso central: conjunto de neuronas que caracterizan una pequeña estructura nerviosa, donde se realiza o potencia una determinada acción.

Núcleo supraquiasmático: núcleo del hipotálamo, situado encima del quiasma óptico, implicado en los ritmos circadianos (alternancia de ciclos de día y noche).

Oligómeros: pequeñas unidades de péptido β-amiloide. Cuando se juntan muchos, forman conglomerados fibrilares.

Orexígenos: fármacos que abren el apetito o combaten la anorexia.

Péptido beta (β) amiloide: producto neurotóxico, tanto para neuronas como para sinapsis, que se deposita en el cerebro de los enfermos de Alzheimer, formando placas neuriticas (seniles).

PET: siglas de Tomografía por Emisión de Positrones, en inglés. Técnicade diagnóstico por imagen propia de la medicina nuclear, que permite valorar la actividad metabólica de un tejido. Se aplica al cerebro (PET cerebral) y otros órganos. Utilizando diferentes radiofármacos se pueden obtener informaciones diversas. Para ganar en definición estructural, se fusionan imágenes de PET y TAC.

Placa ateromatosa: lesión característica de la aterosclerosis que consiste en el depósito de colesterol en la pared interna de las arterias, obstaculizando el paso de la sangre a través de la luz.

Presenilinas: proteínas situadas en la membrana neuronal, cuya síntesis depende de la información que trasmiten genes del mismo nombre. Las mutaciones (cambios) en esos genes producen proteínas alteradas, lo que provoca ciertas formas de Alzheimer hereditario, transmitido como herencia autosómica dominante.

Proteína precursora de β-amiloide: molécula normalmente anclada en la membrana neuronal cuya función es desconocida. Del procesamiento anormal de esta proteína surge otra de menor tamaño, el péptido β-amiloide, que caracteriza a la enfermedad de Alzheimer.

Proteínas neurotóxicas: moléculas que forman parte de la arquitectura neuronal normal, pero que en determinadas circunstancias modifican su conformación y se hacen dañinas para otras neuronas, destruyendo múltiples conexiones. Según el tipo de proteína que se acumula, surgen diferentes procesos neurodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer o de Parkinson.

Prión: proteína que forma parte de la estructura orgánica normal de la neurona, pero que al cambiar su configuración se convierte en una proteína infectiva que daña a las neuronas vecinas y propaga su alteración al resto.

Proteína tau (τ): molécula que une microfilamentos que forman un andamiaje interno en el citoplasma neuronal.

Psicosis: trastorno de la vida psíquica caracterizado por la incapacidad para enjuiciar la realidad.

Psicofármacos: medicamentos que actúan sobre la esfera psíquica del individuo y que se emplean para corregir síntomas como la ansiedad, la depresión y el delirio.

Quiasma óptico: cruzamiento de los nervios ópticos de ambos ojos en la base del cráneo.

Radiofármaco: compuesto marcado con un isótopo radiactivo que se administra a los pacientes con fines diagnósticos o de tratamiento. Sinónimo: radiotrazador.

RM: siglas de Resonancia Magnética. Técnica moderna de imagen que permite la reproducción de las estructuras corporales en los tres planos euclidianos con alta resolución y detalle anatómico.

RMf cerebral: RM funcional aplicada al cerebro. Técnica que permite observar los cambios químicos y circulatorios que se producen en determinadas zonas cerebrales, cuando se activan al realizar una función física o mental.

Secretasas: enzimas encargadas de cortar y segmentar las proteínas neuronales que deben ser renovadas. Los cortes tienen que hacerse en sitios específicos, de lo contrario, pueden producirse fragmentos que al no eliminarse se comportan como residuos neurotóxicos.

Sinapsis: contacto entre dos neuronas.

Sistema límbico: conjunto de estructuras cerebrales conectadas entre sí que intervienen en las emociones, la memoria y la motivación.

Sistema inmunológico: elementos que constituyen la defensa del organismo, a través del reconocimiento y ataque a los agentes infecciosos y proteínas extrañas que pretenden invadirlo.

Sistema nervioso: conjunto orgánico constituido por el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) y periférico (nervios) que dotan al ser humano de múltiples capacidades: identidad, desarrollo de habilidades para la supervivencia y la relación con otros individuos, vida psíquica propia, movilidad, información del entorno y regulación del propio medio interno.

SPECT: siglas de tomografía por emisión de fotón único, en inglés. Técnica de diagnóstico por imagen propia de la medicina nuclear, que permite valorar la distribución de un radiofármaco a nivel encefálico, proporcionando información del flujo cerebral.

Sustancia amiloide cerebral: materialamorfoque se deposita en los espacios que hay entre las neuronas del cerebro y destruye sus conexiones.

TAC: siglas de Tomografía Axial Computarizada. Técnica de diagnóstico por imagen basada en la reconstrucción informática de los datos que produce un haz de rayos X cuando atraviesa las estructuras corporales. Hablamos de TAC (o abreviado TC) cerebral cuando el estudio se dirige al cerebro.

Tesla: unidad de potencia para medir la resolución de los aparatos de RM. El nombre se eligió en honor del físico Nikola Tesla.

Úlcera bucal: herida en la mucosa de la boca. Sinónimo: afta.

Úlcera de decúbito: herida en la piel que aparece en zonas de prominencia ósea en personas que permanecen mucho tiempo en inmovilidad.

Vena: vaso sanguíneo que transporta la sangre desde la red capilar en los tejidos hasta el corazón, a través de conductos confluentes cada vez más anchos.

Yatrogénico: alteraciones o complicaciones producidas en el estado de un paciente por exploraciones, fármacos, actos médicos o quirúrgicos, relacionados con la actividad profesional del médico.

Zona: área de una superficie orgánica con características específicas.

2 respuestas a «Prevención y remedios para la enfermedad de Alzheimer»

sara barrera diaz dice:

octubre 28, 2018 a las 6:03 pm

como primeros auxilios muy bueno
sara barrera diaz dice:

octubre 28, 2018 a las 6:05 pm

excelente publicacion para saber los primeros auxilios

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